Vraag

Een lezer mailt me deze vraag: ‘Sinds kort heb ik een paar jongens in de praktijk met een piercing, één in de tong en één in de lip. Welk behandelbeleid wordt er van mij verwacht?

Antwoord

Klinisch – Ingreep

De ingreep vindt zonder anesthesie plaats omdat dit voor piercers verboden is toe te passen (Warenwetbesluit tatoeëren en piercen). Als een cliënt ten behoeve van het aanbrengen van een piercing lokale huidverdoving wil, is dat uitsluitend mogelijk als een arts daartoe lidocaïne/prilocaïne (Emla) crème of pleister, of Xylocaïne-spray voorschrijft (Geneesmiddelenwet, art. 61, lid 1). De cliënt kan het middel dan voor eigen gebruik meenemen naar degene die de piercing plaatst.

Met een forceps wordt de lip of de tong aangehaakt. Door de lus wordt een 12–16 gauge holle naald ingebracht. Deze diameter is zevenmaal groter dan de gebruikelijke anesthesienaald in de tandheelkunde. Het sieraad, iets dunner of van gelijke dikte, wordt door de naald ingebracht. Er zijn globaal genomen drie opties. Voor de tong wordt het meest gebruikgemaakt van de halter: een staafje met aan beide zijden een opschroefbaar bolletje. De staaflengte bij het inbrengen is circa 18 mm om de oedeemvorming te overbruggen. Na de eerste fase wordt deze vervangen door een staafje met een lengte van 12–15 mm (fig. 1). Bij de lip is een ring van allerlei formaat meer intrek (fig. 2). Ten slotte is er nog een aangepast staafje met een platte achterzijde (fig. 3). Het materiaal is van belang. Veelal wordt gebruikgemaakt van roestvrij staal, 14 karaats wit of geel goud, maar ook van niobium.

Soorten piercings

Complicaties oraal en op afstand

Acuut (binnen 24 uur) pijn (85%) oedeem (52–75%) bloeding (vroeg 46–65%, laat 65%) infecties: bacterieel, viraal en schimmels (19%–42%) overdraagbare infecties: hiv, hepatitiden B, C en D, herpes simplex-infecties, Epstein-Barr virus, candida-infecties en tbc infecties op afstand: endocarditis hersenabces, sepsis, toxisch shocksyndroom tetanus

Luchtwegobstructie oedeem en bloeding aspiratie van de piercing

Traumata (80%) elementenfractuur, schilfers (26;14–34%) gingivarecessie (8–>59, 4%; 75%) mucosa- en gingivalaesies (gingivale recessie) parodontale afwijking: verlies van interdentale papillen en pockets (64,3%, 35,7%) tong (42%) papilatrofie, bifide tong en frenulum

Spraak- en slikproblemen hypersalivatie, sialadenitis (16% tong–13% lip)

Zenuwlaesies en paresthesie nervus lingualis

Vreemdlichaamreactie overmatige littekenvorming en hyperplasie

Verandering van de biofilm kalkvorming op metaaloppervlak

Allergische reacties storing van de röntgenologie

Stroomgeleiding tussen piercing en amalgaamvulling

Onderzoek

Bij een retrospectief onderzoek naar de frequentie van orale piercings in de tandartspraktijk (met een respons van 60%) bleken 62 van de 64 tandartsen in het voorafgaande jaar patiënten met tong- of lippiercing te hebben gezien. Van deze groep gaven 34 tandartsen voorlichting over de hygiëne, 50 wezen op het gevaar van complicaties en 27 zagen orale schade door de piercing. Patiënten met een tongpiercing met een gemiddelde leeftijd van 19 jaar gaven in bijna 100% aan klachten te hebben gehad in verband met de ingreep. In het begin bestonden de klachten uit mucosaschade, later gevolgd door aspiratie en tandlaesies.

Een vergelijkend onderzoek bij 250 patiënten in de leeftijd van 16 tot 35 jaar met opvallend veel vrouwen (78%) in Zuid-Afrika toonde aan dat tandfracturen door 19% van de patiënten werden geregistreerd, terwijl twee onafhankelijk opererende tandartsen tot een percentage van 40% kwamen. Voor schade aan de zachte weefsels bedroegen deze getallen 16 en 59%. Van de verschillende toegepaste materialen was 23,4% korter dan één jaar in situ. Slechts 4,7 tot 7,8% had de piercing meer dan 5 respectievelijk ≥7 jaar. De complicaties worden verdeeld in optredend snel na de implantatie, later (vroege complicaties) en problemen na enige tijd (late complicaties).

Late problemen

Luchtwegblokkade. Vooral de tongpiercing kan acute (vaak binnen 48 uur) klachten geven door de combinatie van zwelling en bloeding, waardoor een obstructie van de luchtweg kan optreden. Van later datum is de obstructie door het inslikken van de piercing en het vasthechten in de luchtweg of een Ludwigs angina. De laatste begint 3–4 dagen na het plaatsen van de piercing, vooral na een tongpiercing. De ontsteking leidt tot een cellulitis van de mondbodem en de submandibulaire en sublinguale ruimte fig. 8 en 9.

Infecties als gevolg van onvoldoende hygiëne worden door 20% van de patiënten beschreven. Deze treden zowel op door mondbacteriën als door secundair ingebrachte micro-organismen. Als verwekkers worden genoemd de Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp. en de Neisseria, vooral ook in relatie met een endocarditis. De hoogste frequentie wordt gevonden tussen een week tot twaalf maanden. De termijn is locatie-afhankelijk. Soms wordt gedurende een periode antibiotische behandeling geadviseerd. Een enkele keer wordt dit zonder controle te lang gecontinueerd en ontstaan opportunistische infecties. Met name de candida is berucht. Door de wildgroei aan piercinglocaties behoort de overdracht van hiv, hepatitis B, en C4 en D, herpes simplex en het Epstein-Barr virus tot de mogelijkheden. Berucht is de endocarditis na tongpiercing [14] en het hersenabces. Over profylaxe bij endocarditis wordt verschillend gedacht. Soms wordt het niet zinvol geacht, anderen adviseren bij risicopatiënten.

Een verlengde bloedingsperiode kan optreden door met het materiaal in de mond te ‘spelen’ of doordat tijdens de fase van ontsteking in een hypergevasculariseerd gebied een groter vat wordt gepuncteerd. Sporadisch worden bloedingen beschreven die geleid hebben tot het optreden van een hypovolemische shock met collaps.
Speekselvloed kan optreden door irritatie van de piercing.
Spraak- en slikproblemen zijn veelal beperkt tot de eerste periode na plaatsing en voornamelijk door de lokale zwelling. Ze zijn sterk afhankelijk van de plaats.

Traumatische orale laesies

Traumatische orale laesies zijn vaker gekoppeld aan de tong– dan aan de lippiercing. Van de patiënten met een halter, meer dan twee jaar oud, heeft 50% linguale gingivarecessie van de snijtanden. Gingivarecessie gerelateerd aan lippiercing werd na 6 maanden tot 2 jaar gezien aan de mandibulaire snijtanden. Hoe langer het staafje van de halter en hoe langer de piercing in situ is, des te meer afwijkingen. Tevens is de aard van het materiaal van belang. Aanhechtingsverlies door de constante beschadiging van de gingiva kan niet alleen leiden tot recessie, maar ook door toename van de pocketdiepte, zelfs tot de edentate regio’s. Bij het optreden van complicaties wordt slechts zelden de mondhygiënestatus beschreven. Vaak blijkt deze bij de tongpiercing slechter. Statistisch is dit echter niet significant ten opzichte van een controlegroep. Bij de laterale tonglocatie was in vergelijking met de niet-betrokken zijde de p-waarde van de plakindex < 0,001.
Er bestaat een positieve correlatie tussen de duur van de piercing en traumatische afwijkingen aan de elementen. Gebroken elementen, beschadigd glazuur van de molaren en van de frontale elementen komt voor – veelal doordat bijvoorbeeld een knop of de halter tussen twee elementen wordt geklemd. Vaak komen laesies tot stand door het bijten of kauwen op de halter. Patiënten die gedurende meer dan vier jaar een piercing hebben, vertonen in 47% chips van molaren en premolaren.
De schilfering bij korte staafjes is meer dan bij langere. Porselein voor restauraties wordt niet aanbevolen door de grotere kans op chippen. De balletjes kunnen in ernstige gevallen vervangen worden door dopjes van rubber of acryl.

Tongdefecten zijn beschreven, waaronder een bifide tong na een infectie door een haltervormige piercing.

Hyperplasie en neoplasie van het weefsel rond de piercing. Door slechte plaatsing of een te korte halter komt overgroei van de piercing voor, waardoor operatieve verwijdering noodzakelijk kan worden. Dit is de reden dat in eerste instantie een veel langere schacht gebruikt moet worden, zodat ook bij de initiële zwelling geen overgroei kan plaatsvinden. In tweede instantie, na het verdwijnen van het oedeem, wordt dan een kortere schacht geplaatst. Sarcoïdachtige vreemdlichaamreacties en granulomen worden beschreven.

Bij het optreden van complicaties wordt slechts zelden de mondhygiënestatus beschreven. Vaak blijkt deze bij de tongpiercing slechter. Statistisch is dit echter niet significant ten opzichte van een controlegroep. Bij de laterale tonglocatie was in vergelijking met de niet-betrokken zijde de p-waarde van de plakindex < 0,001.

De piercings, met name de lip- en de tongpiercing, voor zover onderzocht in kleine groepen, lijken van weinig invloed op de samenstelling van de biofilm wat paropathogenen betreft. Alleen op roestvrijstalen piercings bleken tien paropathogenen significant meer aanwezig (p < 0,001).

Littekenweefselvorming als gevolg van het genezingsproces is fysiologisch, maar kan in de mond door retractie en verharding, zelfs tot keloïdvorming toe, klachten geven. Tevens kan de piercing niet meer verwijderd worden voor het reinigen, zodat de hygiëne in gevaar komt.

Zenuwlaesies van de nervus lingualis worden vooral bij de tongpiercing gezien (tab. 5).