Al meer dan 100 jaar worden zilverbestanddelen gebruikt in de tandheelkunde. In het begin werd zilvernitraat bij de bestrijding van cariës toegepast, later als toevoeging aan restauratiemateriaal. Hoewel zilvernitraat in het verleden veel gebruikt werd, werd het steeds minder populair door de bijwerking. Van zilvernitraat kleuren caviteiten en vullingen zwart.
Eind 1960 werd zilverdiaminefluoride (SDF) ontwikkeld, waarbij de antibacteriële eigenschappen van het zilver-ion gecombineerd werden met het preventieve effect van fluoride. De huidige samenstelling 38% SDF heeft de hoogste concentratie aan fluoride-ionen van alle lokale toepassingen: 44.800 ppm vergeleken met 22.600 ppm in 5% vernis. Helaas resulteert het preventieve karakter van SDF in een zwart oppervlak door de aanwezigheid van zilverionen (afbeelding 1). Daarvoor zou nu een oplossing gevonden zijn door na de SDF-applicatie potassiumiodide (kaliumjodide) aan te brengen, die de verkleuring tegengaat. Uit onderzoek blijkt dat de voordelen van een zeer lokale applicatie SDF vele malen groter zijn dan de mogelijke nadelen, zoals de zwarte verkleuring van de actieve carieuze laesie. Het kan goed gebruikt worden in het melkgebit (afbeelding 2a-d). Daarnaast is het ook geschikt in het blijvend gebit in de niet-esthetische zone bij wortelcariës en/of diepe, actieve cariëslaesies. Voor een tijdelijke behandeling, totdat er een betere coöperatie is en de angst verminderd, biedt het uitkomst. In het licht van minimaal invasieve interventies, zoals NRC (niet-restauratieve caviteitsbehandeling), ART (atraumatic restorative treatment) en de Hall-techniek (RVS-kronen) ten opzichte van de conventionele restauratieve behandeling met of zonder algehele anesthesie, kan het gebruik van SDF worden gezien als een alternatief bij het cariësmanagement. Daarnaast is er ook sprake van een aanzienlijke kostenbesparing – en vergeet niet het belangrijke feit dat de belasting voor de patiënt (zeer) gering is!
Hoe werkt SDF?
Bij het aanbrengen van zilverdiaminefluoride op het tandoppervlak bindt dit aan hydroxyapatiet en vormt zilverfosfaat en calciumfluoride. Bij het gebruik van SDF dringt de fluoride dieper in het tandweefsel dan andere typen fluoride, waardoor er een fluoridereservoir ontstaat waarbij fosfaationen de remineralisatie stimuleren. De zilverionen gaan een verbinding aan en vormen zilveroxide en zilverfosfaat, de oorzaak van het zwartkleuren van laesies.
Wat is dan de reden dat actieve cariëslaesies dan arrested worden? Ten eerste heeft SDF een antimicrobiële werking op cariësveroorzakende bacteriën zoals Streptococcus mutans. Ten tweede bevordert het de remineralisatie en remt het de demineralisatie van glazuur en dentine. Een deel van de effectiviteit van zilverdiaminefluoride komt voort uit de activiteit van fluoride die vrijkomt tijdens het aanbrengen.
Het is natuurlijk de vraag of de werking het resultaat is van het aanwezige zilver of van het aanwezige fluoride in de SDF. Kijken we naar de effectiviteit dan lijkt het dat ten opzichte van een natriumfluoride-applicatie het zilverion voor een groot deel bijdraagt aan de microbiële, en dus anticariogene activiteit van SDF. Zo zijn zilverionen namelijk in staat de celmembraan te passeren, en de fysiologie en de DNA-synthese in de cel te verstoren. De binding van SDF aan hydroxyapatiet levert ammonium op, wat verantwoordelijk is voor de antimicrobiële werking. Het beschermt zelfs vlakken waar geen SDF geappliceerd is.
Hoewel gebruik van SDF bij een diepe cariëslaesie eerder beschreven is als contra-indicatie, veroorzaakt de applicatie
van SDF geen pulpaschade en zou het weleens bij kunnen dragen aan het genezingsproces van een aanwezige ontsteking. SDF vermindert ook de hypersensibiliteit van elementen als gevolg van fluoride-ionen die een verbinding aangaan met vrije calciumionen. Calciumfluoride kan dentine tubuli afsluiten. Zilverionen kunnen eiwitten doen neerslaan in dentine tubuli.
Effectiviteit SDF
Veel onderzoeken naar de effectiviteit van zilverdiaminefluoride geven veelbelovende positieve resultaten (47-90%), maar weinig onderzoeken zijn direct met elkaar te vergelijken. Zo is de concentratie van de SDF-applicatie, het aantal applicaties en de frequentie verschillend. Wel is duidelijk dat een hogere concentratie van 38% SDF effectiever is dan 12% SDF, wat ook geldt voor meerdere applicaties ten opzichte van een eenmalige. In de praktijk zijn de resultaten niet te voorspellen. Soms is er bij sommige kinderen al sprake van een vorm van arrested cariës binnen enkele weken, terwijl bij andere, zelfs met veelvuldig appliceren, nog niet het gewenst resultaat is behaald. Een goede mondhygiëne draagt uitdrukkelijk bij tot succes. Het appliceren van SDF is dus zeker geen vrijbrief voor het achterwege laten van poetsinstructie en voedingsadviezen.
Acceptatie van SDF door ouders en kind
Behandeling van cariës met SDF is in het algemeen makkelijk en pijnvrij. Er is geen anesthesie nodig, de applicatie duurt relatief kort en is weinig belastend voor het kind en ouders; daarnaast is het ook nog eens goedkoop. Een groot nadeel voor onze patiëntjes en ouders is het zwart worden van de tanden, met name in het front. Bij een keuze tussen een langdurige, uitgebreide restauratieve behandeling onder algehele narcose of een gedragsbeïnvloedingstechniek met gebruikmaking van SDF, nemen veel ouders de verkleuring op de koop toe.
Veiligheid
Let op: SDF is net water en is behalve kleurloos ook reukloos. Als het op de tong komt, geeft het een metaalachtige, bittere smaak. Het moet in zeer kleine hoeveelheden worden gebruikt. Vanwege de hoge concentratie fluoride (44.800 ppm) in SDF ligt toxiciteit op de loer. Daarnaast zijn zilverionen biologisch actief en kunnen deze worden opgeslagen in de huid en andere organen. Bij mensen met een zilverallergie is het gebruik van SDF gecontra-indiceerd; dit komt overigens zeer weinig voor. De aanbevolen dosering is 1 druppel (25 μl) per 10 kg per behandelingsbezoek niet meer dan 1x per week.
Gezien de geringe hoeveelheid SDF bij een behandeling van een tandoppervlak, is het ongebruikelijk dat er door de hoogte van dosering bijwerkingen zijn. Toch zijn er klachten van kinderen: pijn aan een behandeld element en/of de gingiva, gingivazwelling en witte tandvleesverkleuringen. Sommigen zeggen dat het brandt. Kleine rode of witte laesie op weke delen verdwijnen meestal na 1-2 weken.
Morsen of overmatig gebruik geeft donkere vlekken. Het gebruik van SDF zorgt namelijk voor zwarte verkleuringen, niet alleen op het tandweefsel waar je het op aanbrengt, maar op alles wat met SDF in aanraking komt, zowel intra- als extraoraal. Op tandkleurige restauraties en kronen kan de zwarte verkleuring blijvend zijn. Door te polijsten kan je dit geheel of gedeeltelijk wegkrijgen, behalve langs de randen. Op gezond tandweefsel verdwijnt de verkleuring in de loop van de tijd. Als SDF toch in contact komt met de huid, absorbeer dan de overmaat aan vloeistof met een wattenrol of een gaasje. Spoel met stromend water. Veeg het niet: afvegen kan de vloeistof makkelijk verspreiden en resulteren in een grotere vlek. Is er sprake van een langdurig contact van SDF met de huid, dan kan er een onschuldige zwartige/roodbruine/witte verkleuring ontstaan die na 2-14 dagen verdwijnt (afbeelding 3a-b). Komt er een druppel in de ogen: spoel 15 minuten met water en zoek direct medische hulp.
Realiseer je dat bij alles wat in aanraking geweest is met SDF, zoals de disposables plastic dappenglaasje, microbrush, servet (afbeelding 4a) en wattenrollen, je zeer zorgvuldig zal moeten zijn bij het opruimen en weggooien, zodat de vloeistof niet in aanraking kan komen met andere oppervlakken. Een microbrush die op de grond valt geeft een zwarte vlek, zo ook op kleding (afbeelding 4b). Pak bijvoorbeeld de met SDF
gecontamineerde disposables in een hand en trek daarbij met de andere hand de handschoen eroverheen uit, zodat de disposables in een handschoen verpakt zijn en de handschoen dan de prullenbak in gaat (afbeelding 5a-b). Komt het toch in aanraking met bij voorbeeld de stoel, de balie of kleding, dan is de verkleuring slecht/niet te verwijderen. Maak ze wel grondig schoon. Advies: werk met een assistente. Zeker bij behandeling van jonge, weinig coöperatieve kinderen of kinderen met een beperking is dat makkelijk.
Afb. 5a-b Het uittrekken van handschoenen met daarin gebruikte disposables.
Om de zwarting tot een minimum te beperken kan je na de applicatie van SDF ook kaliumjodide (potassiumiodide) aanbrengen. De laesies kleurt dan ook, hoewel gelig, maar onder invloed van licht uiteindelijk toch donkerder. Dit gebeurt overigens ook wanneer over het behandelde oppervlak een glasionomeervulling wordt aangebracht (afbeelding 6).
Een andere optie is SDF te gebruiken met nanozilverfluoride (NSF) om de verkleuring te beperken. Er is echter nog geen bewijs dat NSF even effectief is als SDF om het actieve cariësproces over een langere periode te stoppen. NSF zou vaker dan SDF moeten worden aangebracht om hetzelfde effect te krijgen.
Toepassing van SDF
In Nederland is SDF alleen te koop onder de product naam ‘Riva Star’ (afbeelding 7). Op de verpakking staat ‘middel tegen gevoelige tandhalzen’. Het is echter ook het middel voor de behandeling van actieve cariës. In de verpakking zitten voorgedoseerde capsules met SDF 0,05 ml, kaliumjodide 0,10 ml en een gel om de gingiva te beschermen. De SDF van Riva Star heeft alleen een handleiding voor de behandeling van gevoelige tanden, voor de behandeling van cariës ontbreekt verdere instructie.
In de VS is SDF ook off label verkrijgbaar onder de merknaam Advantage Arrest, in flesjes van 8 ml, of voorgedoseerde 0,1 ml ampullen. Ook daar is de vermelding voor het gebruik/ de preventie van dentinehypersensitiviteit. Ons land lijkt ten opzichte van andere landen een achterstand te hebben wat betreft de toepassing en de ervaring met het gebruik van SDF, laat staan dat er richtlijnen beschikbaar zijn. In 2017 zijn door de American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) en de National Academy of Medicine (NGC) in de VS evidence based richtlijnen met evidence based aanbevelingen voor het gebruik van SDF in het melkgebit ontwikkeld.
Wat is de indicatie voor het gebruik van SDF?
Met het slicen van melkelementen en poetstraining is het mogelijk een actief cariësproces te stoppen. Als er extra tijd nodig is om nieuwe poetsgewoonten aan te leren, kan SDF worden geappliceerd, waarbij de nadruk ligt op het stimuleren van zelfzorg door de ouder. De keuze voor het aanbrengen van SDF is niet alleen per kind, maar ook per element noodzakelijk. Het is zeker niet de bedoeling op iedere actieve carieuze laesie SDF aan te brengen.
Welke patiënten komen er voor in aanmerking en welke niet?
Indicatie behandeling met SDF:
- Kinderen met een hoog cariësrisico met actieve laesies zowel in het anterieure als in het posterieure gebied.
- Actieve diepcarieuze laesies tot bijna in de pulpa zowel klinisch als röntgenologisch te diagnosticeren.
- Kinderen met gedragsproblemen en die moeite hebben met gezondheidsvaardigheden, waarbij conservatieve behandeling met ondersteuning van algehele anesthesie noodzakelijk is.
- Zeer jonge kinderen met actieve laesies die bij de ouder en zorgverlener knee to knee kunnen liggen (afbeelding 8).
Afb. 8 Knee-to-knee-positie. - Kinderen bij wie de pulpa nog niet bij het cariësproces in het element betrokken is.
- Kinderen die slecht toegang hebben tot tandheelkundige zorg.
- Kinderen met toegankelijk laesies voor de applicatie van SDF.
- Patiënten met gevoelige tanden, bij wie tandpasta en/of spoeling geen uitkomst biedt.
- Patienten met wortelcariës.
Contra-indicaties voor de behandeling met SDF
- Avitaliteit van element.
- Spontane of op te wekken pijnklachten bij het te behandelen element.
- Bij afwezigheid van informed consent en bezwaren van kind of ouders tegen de zwarte verkleuring van de te behandelen gebitselementen.
- Zilverallergie (komt zelden voor).
- Stomatistis, ulceraties of ulcerende gingivitis.
- Zeer niet-coöperatieve kinderen gezien de bijwerking bij onjuiste applicatie.
Behandeling met SDF
Bespreek de voor- en nadelen met kind en ouder. Informed consent is noodzakelijk, zeker als zich later problemen voordoen omdat de behandelde elementen toch zwart zijn geworden en ze in de mond van het kind zo zichtbaar zijn. Begin het liefst eerst bij de melkmolaren. Behandel alleen de geselecteerde elementen met actieve cariëslaesies. In tegenstelling tot de applicatie van fluoridevernis of gel moet het aanbrengen van SDF nauwkeuriger gebeuren, vanwege bijwerkingen en de hoge fluorideconcentratie. Op YouTube zijn tal van instructiefilmpjes te zien, ook waarbij uitbundig wordt geappliceerd?!
Instructiefilmpjes
- https://www.youtube.com/watch?v=zUAJkqcItco
- https://www.youtube.com/watch?v=fPZ8XHbF-DM
- https://www.youtube.com/watch?v=p9Tazwitcao
- https://www.youtube.com/watch?v=xIPtOMwzr7s
|
Uit de praktijk: Een moeder komt met een moeilijke behandelbaar 4- jarig jongetje naar de tandarts. Het melkgebit is zeer carieus. De mondhygiëne is iedere dag weer een strijd en het voedingsgedrag heeft aandacht nodig. Het melkgebit wordt behandeld met SDF en de moeder en tandarts lukt het het actieve cariësproces onder controle te krijgen. Het melkgebit kleurt zwart. Enige tijd daarna bezoekt de moeder met haar zoontje de huisarts. Deze reageert zeer ontstemd op het dropzwarte ‘rotte’ gebit. Moeder doet pogingen om uit te leggen wat de tandarts heeft beoogd. De huisarts klaagt later de tandarts aan voor supervised neglect.
Casus opgetekend uit de mond van een Belgische collega.
|
Bij aanvang van de behandeling is het belangrijk om te beoordelen of er voldoende medewerking van het kind is. Bij te beweeglijke kinderen bestaat de kans dat de SDF niet alleen op het tandoppervlak komt. Het werken met een assistente is aan te bevelen. Zorgverleners moeten uiteraard zorgen voor hun goede persoonlijke bescherming, zoals handschoenen, bril en mondmasker, maar ook zorgen voor de bescherming van de patiënt. Een spatbril en een geplastificeerd servetje voorkom
