Het element was zonder duidelijke oorzaak (klinisch geen tekenen van cariës, cracked tooth of iets dergelijks) avitaal geïnfecteerd geraakt. Opvallend aan het element was de afwijkende anatomie van de kroon door de aanwezigheid van een extra buccale knobbel, ook wel tuberculum paramolare genaamd.
Het tuberculum paramolare is ook overgeprojecteerd zichtbaar op de beginsolo (afbeelding 1).
Afbeelding 1 Solo van element 27 voorafgaand aan de endodontische behandeling.
We stelden u twee vragen:
1 Wat verwacht u wat betreft kanaalanatomie aan te treffen bij de endodontische opening?
2 Heeft u nog aanvullende diagnostische middelen nodig om tot een voorspelbaar eindresultaat te komen en zo ja, welke?
Onze bevindingen
Bij opening verwachten wij bij een 2e bovenmolaar meestal 3 radices met ieder 1 kanaal, of 2 kanalen in de mesiobuccale radix. Ook wordt er gerapporteerd dat er fusie kan bestaan tussen de mesio- en distobuccale radix. Kritisch kijkend naar de beginfoto (afbeelding 1) zien we dat het interradiculaire gebied wat minder scherp is afgetekend als dat van element 26. Er zijn geen duidelijke parodontaalspleten zichtbaar tussen de distobuccale en mesiobuccale radix van element 27. Het furcatiedak is ook niet scherp afgetekend. Dit zou kunnen wijzen op versmolten radices. Bij het apicale gedeelte zien we echter wel 3 apices afgetekend.
Bij deze patiënt is een tuberculum paramolare aanwezig. Dit is een extra knobbel die met name voorkomt bij tweede en derde boven- en ondermolaren. Het kan zijn dat dit gepaard gaat met een rudimentaire of volledig ontwikkelde radix (radix paramolare), die meestal verbonden is met de distobuccale radix of met het wortelkanaal. Dit betekent dat er bij opening een afwijkende anatomie van de wortelkanalen verwacht kan worden.
Bij de daadwerkelijke opening onder microscoop was het niet goed duidelijk of er verder naar buccaal geopend moest worden of niet. De patiënt werd ingestuurd voor een klein-veld-CBCT om de mogelijk afwijkende kanaalanatomie nader te onderzoeken teneinde tot een voorspelbaar eindresultaat te kunnen komen. Bij het vervaardigen van de CBCT-scan werd gebruikgemaakt van een klein veld, 4×4 cm, en aangepaste instellingen om aan het ALADA-principe te voldoen.
Verder openen naar buccaal bleek inderdaad geïndiceerd, want op de 3D-beelden werd alleszins duidelijk dat het ging om een C-shaped kanaalingang: zie afbeelding 2, met name op de slices 26 en 27 is dit goed (?) te zien.
Afbeelding 2 Axiale slices van element 27, waarbij op slice 26 een C-shaped kanaalingang zichtbaar is.
In het meest coronale gedeelte is meer naar buccaal gelegen een C-shaped vorm van het kanaal zichtbaar. In het coronale 1/3e deel splitsen zich uiteindelijk een mesiobuccale radix en een distobuccale radix. In het uiterste apicale gedeelte van de mesiobuccale radix splitsen zich nog eens twee kanalen richting apex. Met deze informatie kan gericht verder worden gezocht naar de kanalen en met prepatie, spoelen en obturatie rekening gehouden worden met de vormgeving van dit kanaalstelsel.
Al eerder benoemden wij de meerwaarde van de derde dimensie ten behoeve van de endodontische diagnostiek. Het inzetten van een CBCT-onderzoek voor endodontische diagnostiek is alleen in geselecteerde gevallen gerechtvaardigd. Zowel de Europese richtlijn als literatuur geeft aan dat CBCT niet geïndiceerd is als een standaard diagnosticum voor endodontische diagnostiek. Hoewel een krachtig middel, heeft het zo zijn beperkingen, waarbij in de endodontie vooral gedacht moet worden aan artefacten vanwege röntgendichte materialen, zoals endodontisch vulmateriaal en metalen stiften. Daarbij geeft het een significant verhoogde stralingsdosis voor de patiënt in vergelijking met conventionele opnamen. De CBCT-scan voor endodontische diagnostiek mag alleen worden overwogen als er een uitgebreid klinisch onderzoek en aanvullend röntgenologisch onderzoek met intraorale opnamen heeft plaatsgevonden. Als de extra informatie van de derde dimensie potentieel van invloed is op de diagnose en/of de behandelplanning, is de CBCT-scan geïndiceerd. Wanneer met conventionele opnamen onvoldoende informatie verkregen wordt voor management van de patiënt en de informatie van de derde dimensie onontbeerlijk is, moet wel gelet worden op de keuze voor een klein ‘field of view’. Oftewel: een scan van een klein veld, bij voorkeur van alleen dat element (bijvoorbeeld 4×4 cm). Ook het mA en de belichtingstijd moeten op de vraagstelling worden aangepast om aan het ALADA -principe te voldoen. Indicaties voor CBCT voor endodontische diagnostiek (in geselecteerde gevallen) zijn te zien in tabel 1.
Tabel 1 Indicaties voor CBCT volgens de European Society of Endodontology.
| Indicaties voor CBCT (met een klein veld) voor endodontische diagnostiek: |
|
In het geval van de patiënt van deze casus was de informatie die voortkwam uit de CBCT-scan van nut voor de verdere behandeling.
Met dank aan tandarts-endodontoloog mevrouw. F. Dommering voor het delen van de beelden.
Door Frédérique San Giorgi en Reinier Hoogeveen, Sectie Orale Radiologie ACTA Amsterdam
Bronnen
- European Commission. Cone Beam CT for dental and maxillofacial radiology: evidence-based guidelines. Radiation Protection Publication, 2012, 172.
- Jafarzadeh H, Wu YN. The C-shaped root canal configuration: a review. J Endod, 2007, 33.5: 517-523.
- Patel S, et al. Cone beam computed tomography in endodontics–a review. Int Endod J, 2015, 48.1: 3-15.
- Patel S, et al. European Society of Endodontology position statement: the use of CBCT in endodontics. Int endod J, 2014, 47.6: 502-504.
- Scarfe WC, et al. Use of cone beam computed tomography in endodontics. Int J Dent, 2009.
- Schuurs A. Pathology of the dental hard tissues. 1st edn. Chichester. 2013.
- Shalabi RM Al, et al. Root canal anatomy of maxillary first and second permanent molars. Int Endod J, 2000, 33.5: 405-414.
- Thoden van Velzen SK, et al. Endodontologie. Het Tandheelkundig jaar, 1995.
- Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral surg, oral med, oral pathol, 1984, 58.5: 589-599.
