Een 21-jarige man wordt door zijn tandarts naar de MKA-chirurg verwezen in verband met een sinds ten minste enkele maanden bestaande pijnlijke laesie van de onderlip. De tandarts wist er zelf niet goed raad mee. Patiënt is verder gezond. Hij kan zich geen trauma of andere eventuele oorzaak voor de geest halen (afbeelding 1).

In eerste instantie doet het klinische beeld iets denken aan actinische cheilitis, ook al past de jeugdige leeftijd niet bij deze diagnose. Bij palpatie wordt geen induratie gevoeld. Bij het met de vingers voorzichtig iets openen van de oppervlakkige fissuur, was sprake van geringe bloeding. Op grond van de klinische bevindingen wordt de diagnose gesteld op een milde vorm van ‘cheilitis fissurata’ (lipfissuur). Patiënt had geen behoefte aan eventuele excisie. Er werd daarom besloten tot lokale applicatie van een klasse-2 corticosteroïdhoudende zalf, in dit geval triamcinolonacetonide mondzalf 0,1%, driemaal daags aan te brengen gedurende een periode van twee weken. Patiënt is zijn controleafspraak bij de MKA-chirurg niet nagekomen en ook via de tandarts is geen informatie over het verdere beloop beschikbaar gekomen.

Cheilitis fissurata, lipfissuur, refereert aan een oppervlakkig, kloofvormig, min of meer ulcererend defect van meestal het onderlipslijmvlies. Soms gaat het om de bovenlip en in zeldzame gevallen is sprake van voorkomen op zowel de onder- als de bovenlip (afbeelding 2). Het lijkt een betrekkelijk zeldzaam fenomeen.

De oorzaak van een lipfissuur is onbekend. In de literatuur wordt vermeld dat mondademhaling mogelijk een rol speelt. Andere genoemde mogelijke oorzaken zijn vitaminedeficiënties, overmatige blootstelling aan UV-straling, bacteriële ontstekingen of schimmelinfecties, in het bijzonder door C. albicans. In een van de publicaties wordt als mogelijke oorzaak gesproken over ‘weakness’ van de lip zonder verdere uitleg over wat daarmee wordt bedoeld. Ook is wel eens gesuggereerd dat er sprake is van een discrete vorm van een lipspleet. Er zouden ook aanwijzingen zijn dat er sprake is van erfelijkheid.

Bij palpatie wordt doorgaans geen induratie gevoeld en is er geen behoefte aan een biopsie. Bij eventueel toch uitgevoerd weefselonderzoek wordt een niet-kenmerkend ontstekingsbeeld gezien. Bij ogenschijnlijke fissuurvorming in de onderlip moet bij oudere patiënten toch ook aan de mogelijkheid van een plaveiselcarcinoom worden gedacht. Soms lukt het om een lipfissuur door middel van lokale applicatie van corticosteroïden tot genezing te brengen. Bij persistentie van de fissuur wordt overgegaan tot oppervlakkige excisie. Soms treedt recidief op. Dat is volgens literatuurbronnen niet het geval als de excisie in de vorm van een Z-plastiek wordt uitgevoerd.

Het betreft een 30-jarige man die door zijn tandarts naar de MKA-chirurg werd verwezen in verband met recidiverende, niet direct pijnlijke laesie van de onderlip (afbeelding 3a-b). Patiënt is gezond en gebruikt geen medicijnen. De liplaesie voelde bij palpatie niet geïndureerd aan. Bij intraoraal onderzoek werden geen andere afwijkingen van het slijmvlies aangetroffen. De anamnese wijst eigenlijk direct op een recidiverende herpes simplexinfectie (koortslip; herpes labialis). Hoewel het klinische aspect van de hier getoonde patiënt niet kenmerkend is voor herpes labialis, past het daar goed bij.

In ieder geval was bij de MKA-chirurg geen behoefte aan een biopsie. De vraag was er vooral op gericht of patiënt baat zou hebben bij lokale applicatie van antivirale zalf, bijvoorbeeld in de vorm van een aciclovirbereiding, In algemene zin is antivirale behandeling bij verder gezonde patiënten niet geïndiceerd. Dit geldt zowel voor lokaal als systemisch gebruik. Door sommigen wordt wel gesuggereerd dat het gebruik in het prodromale stadium (patiënten met recidiverende herpes simplexinfectie voelen de uitbraak meestal al enkele uren of soms iets langer aankomen) weliswaar de uitbraak niet kan voorkomen, maar de ziekteduur – meestal niet langer dan een week – wel met een of enkele dagen kan bekorten. Alles bijeen wordt in deze situatie afgezien van een antivirale behandeling.

Ten aanzien van patiënt A vraagt vooral de epidemiologische kant van een lipfissuur de aandacht. In diverse bekende internationale tekstboeken wordt de aandoening zelfs in het geheel niet genoemd. Anderzijds zijn er verschillende publicaties verschenen waarin het relatief vaak voorkomen bij kinderen met het syndroom van Down wordt beschreven. Daarnaast is enkele decennia geleden een publicatie vanuit Zweden verschenen waarin 42 patiënten zonder het syndroom van Down, afkomstig van één afdeling, met een fissuur in de mediaanlijn van de onderlip zijn beschreven. In een eerder bevolkingsonderzoek in de jaren zeventig van de vorige eeuw, opvallenderwijs eveneens in Zweden uitgevoerd, was bij ongeveer 0,5% sprake van een lipfissuur. Het betrof meestal mensen onder de 45 jaar, veel vaker vrouwen dan mannen. Een prevalentie van ongeveer 0,5% van de (jong) volwassen bevolking zou in de Nederlandse situatie leiden tot ongeveer 60.000 tot 70.000 mensen. Nu zou kunnen worden verondersteld dat patiënten met een lipfissuur meestal via de huisarts naar een dermatoloog worden verwezen en dus niet naar tandartsen of MKA-chirurgen. Vanuit de literatuur is er weinig ondersteuning voor die gedachte. Mede op grond van eigen ervaring lijkt een prevalentie van ongeveer 0,01% een redelijke en misschien nog steeds te hoge inschatting.

Gelet op de zeldzaamheid van de afwijking is het zonder meer logisch dat patiënt A door zijn tandarts naar de MKA-chirurg is verwezen voor advies en eventuele behandeling. Verder zijn tandartsen vermoedelijk terughoudend met het voorschrijven van corticosteroïdbevattende mondzalf. De indicatie daarvoor is immers beperkt, waardoor daadwerkelijke ervaring met een dergelijk middel zal ontbreken.

Bij patiënt B vroegen de patiënt en ook de tandarts zich af of er bij een koortslip plaats is voor lokale applicatie van een antiviraal middel. Wetenschappelijk is daar weinig ondersteuning voor, ook al lijkt applicatie in het prodromale stadium (de meeste patiënten voelen al enkele uren of langer tevoren dat zich (weer) een koortslip zal ontwikkelen zonder dat dat op dat moment al zichtbaar is) misschien tot een iets kortere ziekteduur te leiden. Anderzijds lijkt er niet veel op tegen, vooral als een patiënt daar zelf op aandringt. Het min of meer permanente gebruik van antivirale middelen vanuit een preventiegedachte wordt sterk ontmoedigd, met name vanwege de bij chronisch gebruik van deze middelen optredende bijwerkingen.

Bij de drogist zijn naast aciclovirbevattende crèmes ook andere middelen verkrijgbaar, meestal bedoeld om de lippen te beschermen tegen UV-straling.