De patiënt is een 26-jarige man en is goed gezond. Hij gebruikt geen medicatie en rookt niet. Intraoraal zien we dat er sprake is van een verticale kroonwortelfractuur met pulpa-exponatie van zowel de 21 als de 22 (afbeelding 1). Beide fragmenten zaten aanvankelijk nog vast aan de orthodontische draadspalk, maar deze zijn losgemaakt (afbeelding 2). De dienstdoende tandarts heeft MTA (mineral trioxide aggregate) aangebracht op het geëxponeerde pulpaweefsel (afbeelding 3). De patiënt heeft geen pijnklachten (meer). Periapicale röntgenopname laat een intacte parodontale spleet zien, een complete wortelformatie en afwezigheid van wortelfractuur voor beide elementen (afbeelding 4).
Afb. 1 Verticale kroon-wortelfractuur met pulpa-exponatie van de 21 en de 22.
Afb. 2 Afgebroken kroonfragmenten (links 22, rechts 21).
Afb. 3 Verticale kroon-wortelfractuur met pulpa exponatie. Afgesloten met MTA.
Afb. 4 Radiografische verticale solo-opname 21, 22 en 23.
De patiënt hoopt dat we nog iets kunnen doen met de afgebroken stukken tand. Hij voelt niets voor extractie en het plaatsen van implantaten. De tandarts-implantoloog kan zich daar in vinden en vraagt de restauratief tandarts of hij mogelijkheden ziet om op de resterende harde tandweefsels de kroonfragmenten terug te plaatsen middels een adhesieve oplossing.
Beschouwingen en overwegingen
Uit bestudering van literatuur over tandletsel blijkt dat letsel in het front frequent voorkomt.1 Dergelijke verwondingen ontstaan veelal door onverwachte gebeurtenissen en kunnen, indien niet op de juiste manier behandeld, grote consequenties hebben voor de patiënt.
De benadering van dento-alveolair traumata heeft door de opkomst van adhesieve technieken in de afgelopen jaren aanzienlijke veranderingen ondergaan.2,3,4 Daar waar in het verleden werd gekozen voor een volledige omslijping na een endodontische behandeling en plaatsen van een stiftopbouw, worden gefractureerde kroonfragment bij voorkeur teruggeplaatst.8 Zelfs als er sprake is van een kroonfractuur met exponatie van de pulpa. De vitale-pulpatherapie (VPT) wint steeds meer terrein (zie ook TP februari 2018).
Onder redactie van de Brazilianen Baratieri en Ruiz verscheen in 1998 het boek met de titel Esthetics. Deze publicatie gaat uitsluitend over traumatologie, van een heel klein (onzichtbaar) trauma tot zeer gecompliceerde met avulsie en fractuur van de processus alveolaris. Hun aanpak om adhesieve technieken toe te passen startte in 1990 en was destijds baanbrekend. Het Zwitsers tandheelkundige genootschap (SSO) heeft tussen 1996 en 1998 kwaliteitsstandaarden ontwikkeld waarbij behoud van de processus alveolaris en de vitaliteit van de pulpa prioriteit hebben. In de afgelopen twintig jaar heeft deze biologische benadering steeds meer terrein gewonnen.
Kroon-wortelfractuur, en nu?
In een interdisciplinair overleg hebben we het probleem geanalyseerd en afwegingen gemaakt wat de consequenties zouden zijn voor de gemaakt keuzes. Immers: bij een trauma is er heel vaak sprake van een ‘delayed reaction’. Je weet dus nooit voor honderd procent zeker of er nog een vervolgreactie komt!
De behandeling van kroon-wortelfracturen is van meerdere factoren afhankelijk. Zo wordt de prognose van het herstel onder andere beïnvloed door de aan- of afwezigheid van pulpa-exponatie en de vraag of deze geïnfecteerd is. Het is van belang te achterhalen hoe lang deze is blootgesteld aan het mondmilieu en hoe groot de exponatie is.
Naast endodontische aspecten hebben ook de locatie en de omvang van de breuk invloed op de behandeling en moet er worden gekeken naar de biologische breedte, alveolaire botbreuken, occlusie, articulatie, esthetiek en of het gebroken tandfragment nog bruikbaar is. (Zie tabel 12,3) Er zijn vaak kleine glazuursplinters van de randen van de gefractureerde delen afgebroken, waardoor de aansluiting niet optimaal is, maar deze overgang kan met composiet redelijk goed (en lekvrij!) worden afgesloten.
TABEL 1 TYPE FRACTUREN EN MOGELIJKE BEHANDELINGEN
|
Type fractuur |
Betrokken weefsels |
Behandeling pulpa |
Restauratieve mogelijkheden |
|---|---|---|---|
|
Glazuurfractuur |
Glazuur |
Geen |
Opbouw met composiet |
|
Ongecompliceerde glazuur-dentinefractuur |
Glazuur en dentine |
Geen |
• Opbouw met composiet • Terugplaatsen van gefractureerd kroonfragment |
|
Gecompliceerde glazuur-dentinefractuur |
Glazuur, dentine en pulpa |
1. Directe pulpa overkapping • Kleine pulpa-expositie • Tot 2 uur na trauma • Aanwezigheid van hemostase 2. Pulpotomie • Relatief grote pulpa-expositie • Langer dan 2 uur na trauma, tot 24 uur na trauma • Aanwezigheid van hemostase 3. Pulpa-extirpatie • Zeer langdurige expositie van de pulpa en blootstelling aan mondmilieu • Afwezigheid vitaliteit • Afwezigheid van hemostase |
• Opbouw met composiet • Terugplaatsen van gefractureerd kroonfragment • Indirecte keramische restauratie |
|
Kroon-wortelfractuur |
Glazuur, dentine, pulpa, parodontaal ligament en het alveolair bot |
Indien de pulpa betrokken is kunnen bovenstaande behandelingen worden gehanteerd. |
• Opbouw met composiet • Terugplaatsen van gefractureerd kroonfragment • Indirecte keramische restauratie |
Er moet een afweging gemaakt worden of herstel of behoud van vitaal pulpaal weefsel mogelijk is en wat de keuze omtrent de endodontische behandeling voor gevolgen heeft voor de restauratieve mogelijkheden van het coronaire deel van het element. Daarnaast moet worden gekeken naar de locatie van de breuklijn en de positie hiervan ten opzichte van de alveolaire botrand. Als de breuk binnen de gesuggereerde optimale biologische breedte van 3 mm valt, brengt dit een extra complicerende restauratieve factor met zich mee. Naast het feit dat bij subgingivale breuken vochtmanagement wordt bemoeilijkt en lekvrij restaureren zo goed als onmogelijk wordt, kan de vorm van een toekomstige restauratie de parodontale gezondheid beïnvloeden. Overmaat van cement moet verwijderd kunnen worden en de randen moeten glad worden afgewerkt. Kroonverlenging of gingiva-excisie zijn daarom in dergelijke gevallen noodzakelijk.3,7
Er zijn vele technieken ontwikkeld om vorm en functie van gefractureerde elementen te herstellen. Zo kan er gebruik worden gemaakt van directe en indirecte technieken. Er is echter tot nu toe nog geen restauratiemateriaal ontwikkeld dat 100% in staat is om de kleurstabiliteit en esthetische en functionele kenmerken van elementen volledig na te bootsen. Het terugplaatsen van kroonfragmenten geniet daarom behalve om biologische redenen ook vanuit esthetisch oogpunt de voorkeur.8
Het terugplaatsen van de kroonfragmenten is de minst invasieve oplossing waarbij tevens de originele vorm, contour, oppervlaktestructuur en kleur van het element op een relatief goedkope manier kunnen worden hersteld.2,9,10 Tevens biedt het vanuit functioneel oogpunt een goede uitkomst omdat de fractuursterkte bij een juist toegepaste techniek tot 97,2% kan worden hersteld.9,10,11 Ook ervaart de patiënt deze benadering vaak als positief omdat lichaamseigen materiaal behouden is en het trauma op die manier, emotioneel gezien, een minder grote impact heeft.
Dit alles moet worden beschreven is het zorgplan! Het zorgplan en het formuleren van het uiteindelijke zorgdoel en de behandelplanning moeten sinds begin 2018 voor elke patiënt worden vastgelegd. Hieraan is in de TP-uitgave van november 2017 aandacht besteed.
Behandeling
Vitale-pulpatherapie en behandelplanning
Vanwege de spoedbehandeling bij deze patiënt moet eerst de pijn worden verholpen en de elementen worden veiliggesteld. Aangezien de elementen nog vitaal maar wel enige tijd aan het mondmilieu zijn blootgesteld, is door de dienstdoende tandarts besloten over te gaan tot het uitvoeren van een pulpotomie. De spalk, de coronale delen en de coronale pulpa zijn daartoe onder lokale anesthesie verwijderd en beide elementen zijn afgesloten met MTA (afbeelding 3). Palatinaal blijken beide elementen subgingivaal tot op het botniveau te zijn afgebroken waardoor de restauratieve mogelijkheden worden bemoeilijkt. De voor- en nadelen daarvan worden met de patiënt besproken. De voorkeur van de dienstdoende tandarts gaat uit naar het plaatsen van twee implantaten en hij stuurt de patiënt door naar de implantoloog. De wens van de patiënt gaat echter uit naar het terugplaatsen van de kroonfragmenten en hij haalt deze dan ook voor de zekerheid uit de prullenbak.
De implantoloog onderzoekt het trauma en na overleg met de patiënt besluit hij geen implantaten te plaatsen. Beide elementen zijn nog steeds vitaal en met de Zwitserse kwaliteitsstandaarden in gedachten wordt besloten de processus alveolaris intact te laten en de resten van de 11 en 12 niet te extraheren. Samen met de parodontoloog en de restauratief tandarts worden de mogelijkheden van het terugplaatsen van de afgebroken kroonfragmenten besproken. Aangezien de elementen ook nog voldoende glazuur bevatten, (wat gunstig is om een goede, lekvrije hechting te verkrijgen) wordt tot deze behandeling besloten. Om de fragmenten optimaal te kunnen terugplaatsen blijkt voor beide elementen een kroonverlenging nodig.
Kroonverlenging
Een flapoperatie van de 21-23 wordt uitgevoerd. Tijdens deze behandeling vindt palatinaal een kleine botcorrectie plaats tot op de breukrand van de elementen – niet verder dan de breukrand vanwege de korte radices. Daarnaast moet rekening worden gehouden met de positie van de canalis nasopalatinus en de nervus nasopalatinus. De lap wordt uitgedund en ingekort en gehecht met soltaire Ethibond-hechtingen (4×0, Ethicon). De patiënt wordt geadviseerd om gedurende een week met Perio-Aid te spoelen. Een week later komt de patiënt terug voor postoperatieve nazorg waarbij de hechtingen worden verwijderd en er weer normaal gereinigd mag worden.
Terugplaatsen en cementeren
Nadat de weefsels rondom de aangedane elementen volledig zijn genezen plaatsen we de kroonfragmenten terug. Hierbij wordt gebruikgemaakt van infiltratieanesthesie die zowel buccaal als palatinaal ter plaatse van de 21 en 22 wordt toegediend. Na het isoleren van de elementen (15-25) met cofferdam blijkt deze niet volledig aan te sluiten als gevolg van gingivale hyperplasie tot over de breuklijnen van de elementen (afbeelding 5). We knippen daarom de rubberdam (Hygienic) interdentaal van de 21-22 door, waarna we palatinaal van de 21 en 22 de gingivahyperplasie corrigeren met een elektrotoom (Coltène) (afbeelding 5). Vervolgens reinigen we beide elementen met puimsteen (afbeelding 6) en brengen we retractiepasta aan om de weke delen rondom de tanden zo droog mogelijk te krijgen (Retraction paste, 3MEspe, afbeelding 7). Deze spoelen we na 3 minuten weg met water tot het om- en onderliggende weefsel volledig schoon is. Alvorens we overgaan tot het cementeren van de kroonfragmenten etsen we het glazuur van zowel de fragmenten als de elementen 30 seconden (37% fosforzuur, Ultradent, afbeelding 8).
Afb. 5 De subgingivale outline is na gingivectomie met een elektrotoom toegankelijk geworden. Er is zicht op de outline en de overmaat van cement kan worden verwijderd.
Afb. 6 De oppervlakken van 11 en 21 worden met puimsteen gereinigd.
Afb. 7 Retractiepasta wordt rondom de elementen gespoten zodat er optimale controle is van vocht rond de elementen.
Afb. 8 Het glazuur van de 21 wordt geëtst (a) en van het kroonfragment van de 21 (b). De 22 is al opnieuw bevestigd.
De elementen en kroonfragmenten spoelen we vervolgens gedurende 30 seconden met water en blazen ze droog. Vervolgens impregneren we het dentine van zowel de elementen als van de fragmenten met primer (Optibond XTR, Kerr) en brengen we op de kroonfragmenten composietcement aan (Nexus, Kerr, afbeelding 9). Met een microbrush verwijderen we daarna de overmaat van het composietcement (afbeelding 10). De elementen polijsten we tot slot met One Gloss (Shofu) en Optibrush (Kerr). Het eindresultaat toont dat de randen approximaal toch een beetje rafelig zijn (afbeelding 12), maar dat vindt de patiënt geen probleem.
Afb. 9 Composietcement (Nexus Clearfill, Kerr) wordt op het element aangebracht met een spuitje na voorbehandeling met primer en bonding (Optibond XTR, Kerr).
Afb. 10 Na terugplaatsen van het kroonfragment wordt de overmaat van het composietcement verwijderd met een microbrush.
Afb. 11a Direct na terugplaatsen van de kroonfragmenten zien we dat er met name bij de 11 wat splinters glazuur zijn afgebroken waardoor de overgang wat rafelig is.
Afb. 11b Palatinaal aanzicht waarbij te zien is dat de overmaat goed verwijderd kon worden.
Afb. 12-13 Met het bereikte resultaat is de patiënt direct na de behandeling zeer tevreden. Het gevoel dat zijn tanden weer ‘heel’ zijn is belangrijk voor hem.
Op onze vraag na 3 maanden hoe het nu gaat, stuurt de patiënt ons het volgende sms-bericht:
‘Het gaat volgens mij prima. Ik heb na de behandeling nauwelijks pijn gehad aan mijn tanden, al was het even wennen. Nu zijn de tanden gevoeliger dan de andere, maar absoluut niet ernstig, dat was ook de verwachting. Wat betreft aanzicht ben ik over jullie werk tevreden, maar vind het nog altijd erg jammer dat mijn gebit beschadigd is geraakt. Mijn beschadigde voortand heeft een iets andere kleur en een dun breuklijntje en de andere tanden zijn wat verschoven. Dat kwam allemaal niet als een verrassing. Jullie hadden dat al gezegd. Ergens in juni heb ik een controle-afspraak, maar ik kom graag eerder om een foto te laten maken voor het artikel.’
Beschouwing
Vanuit de literatuur kan geen concreet antwoord worden gevonden op de klinische vraagstelling of vitale-pulpabehandeling na een verticale kroon-wortelfractuur met piulpaexponatie in het front te prefereren is boven een pulpectomie als je kijkt naar de kleurstabiliteit van de elementen op langere termijn. Er zijn geen onderzoeken gevonden waarin pulpectomieën en pulpotomieën met elkaar zijn vergeleken op basis van verkleuringspotentie. Er is daarom een vergelijking gemaakt tussen de verschillende behandelingen op basis van de resultaten van verschillende studies waarbij gebruik is gemaakt van een andere studie-opzet.
De belangrijkste conclusie die kan worden getrokken is dat vrijwel alle materialen die bij endodontische behandelingen worden gebruikt, zoals vulmaterialen voor in de kanalen, cementen en kanaalsealers, de potentie hebben om te verkleuren. Een aanbeveling voor de ene of andere behandeling, gebaseerd op kleurstabiliteit, is daarom niet aan de orde. Indien een pulpectomie wordt uitgevoerd is het van belang dat de cementresten uit de pulpakamer worden verwijderd. Met name de techniek en de zorgvuldigheid waarmee de behandeling wordt uitgevoerd zijn van belang. Bij pulpotomieën lijkt verkleuring onoverkomelijk aangezien het afsluitende materiaal direct in de kroon wordt aangebracht. Wel wordt een verschil waargenomen tussen de mate waarin de verschillende materialen verkleuren. Zo zou bij het gebruik van Biodentine en Endocem significant minder verkleuring optreden vergeleken met wMTA en ProRoot MTA. Daarnaast is het van belang dat de materialen niet met bloed in contact komen, aangezien dat de potentie tot verkleuring van deze materialen vergroot. Eventuele verkleuring van op MTA gebaseerde materialen zouden in een later stadium teniet kunnen worden gedaan door dit materiaal uit de pulpakamer te verwijderen en te vervangen door composiet.
Er is bij de behandeling van deze patiënt gekozen voor een pulpotomie met grey MTA Plus (Avalon Biomed), mogelijk had beter gekozen kunnen worden voor Biodentine of Endocem. Daarnaast hadden we ervoor kunnen kiezen de pulpotomie tot onder de glazuur-cementgrens uit te voeren om op deze manier te voorkomen dat het materiaal zich in de kroon van het element zou bevinden. Wellicht is in de toekomst verwijdering van het MTA nodig om een beter esthetisch resultaat te verkrijgen.
Conclusie
Uit bovenstaande casus blijkt maar weer dat het van groot belang is om bij een trauma geen overhaaste beslissingen te nemen en de overgebleven onderdelen van het gebit altijd aan de patiënt mee te geven. Er lijkt altijd één oplossing, maar vaak zijn er meerdere waarbij details van invloed kunnen zijn om tot ‘de beste oplossing’ te komen. De beste oplossing is de behandeling met de beste prognose, maar bij een trauma is vaak tijd nodig om tot de juiste diagnose te komen. Hiervoor is overleg met collega’s met specialistische expertise zinvol en nuttig. Door de toenemende kennis op allerlei vakdeelgebieden vereist een trauma steeds vaker een interdisciplinaire benadering.
Tabel 1 laat zien welke behandelopties er zijn en welke expertise nodig is om tot de juiste beslissing te komen. Tabel 2 is een beslisboom voor een kroon-wortelfractuur met pulpaexponatie.
TABEL 2
BESLISBOOM KROON-WORTELFRACTUUR MET PULPA-EXPONATIE
De bij dit artikel behorende lijst van referenties kan worden opgervaagd via het e-mailadres redactie-tp@planet.nl.
