Onderzoek laat een gereduceerd maar gezond parodontium zien: geen pockets, < 10% plak, geen bloeding na sonderen. De zijdelingse occlusale afsteuning is goed; er is sprake van een bilaterale hoektandgeleiding. De elementen 11, 21 en 22 zijn gespalkt en vertonen desondanks een mobiliteit gradatie I. Er is sprake van uitgroei van de incisieven ten gevolge waarvan een verdiepte beet van ongeveer 4 mm bestaat. De prognose van gebitselementen 11, 21 en 22 is dubieus vanwege verticaal botverlies dat meer dan twee derde van de wortellengte bedraagt. Voorts kan de processus alveolaris worden geclassificeerd als een type 4 volgens de classificatie van Kan et al1 (afbeelding 3). Er is voldoende bot aanwezig om met behulp van een NobelActive implantaat primaire stabiliteit te bereiken in de regio 11, 21 en 22. De processus alveolaris is te smal om met een ridge preservation de vereiste buccale harde weefseldikte van minimaal 2 mm te bereiken.2

Orthodontie is overwogen maar niet voorspelbaar geacht; bovendien geeft patiënt na bespreking hiervan aan geen beugel te wensen. Een degelijke spalk aan palatinale zijde en interdentale restauraties zijn voor patiënte geen optie. Zij verkiest de rigiditeit van implantaten boven een verlengd behoud van haar voortanden en verzoekt nadrukkelijk om een directe tandvervanging met behulp van implantaten zodat zij geen uitneembare voorziening hoeft te dragen. Om esthetische redenen wordt ervoor gekozen om eveneens element 12 te vervangen zodat er symmetrie en harmonie gecreëerd kan worden. Om biomechanische redenen heeft vervanging op 4 implantaten de voorkeur boven vervanging op 2 implantaten.

Om tot een esthetisch optimaal resultaat te komen is het belangrijk om de driedimensionale biologie in acht te nemen.

Hierbij is de positie van de implantaten cruciaal (afbeelding 4). Om stabiel zacht weefsel tussen de naburige implantaten te creëren is er in de CBCT-planning een minimale afstand van 3 mm tussen de implantaten in acht genomen. Tussen twee naast elkaar geplaatste implantaten is de maximale te bereiken papilhoogte ten opzichte van de bot kam 3 mm.3 Om de omliggende weefsels zo veel mogelijk de ruimte te geven heb ik In de regio van de laterale incisieven implantaten met een diameter van 3,0 mm, en in regio van de centrale incisieven implantaten met een diameter van 3,5 mm gepland (afbeelding 6). Een aanvullende verbreding van de kaak is geïndiceerd om een postoperatieve dikte van hard weefsel van 3 mm te bereiken, met als doel stabiliteit te bereiken van de midbuccale zachte weefsels.

Elementen 12, 11, 21 en 22 zijn onder lokale anesthesie geëxtraheerd. Implantatie vond plaats conform de planning (afbeelding 5) op dezelfde wijze als in deel 1 in TP augustus van dit jaar is beschreven met één verschil: er is een opklap gemaakt en een additionele verbreding van de kaak uitgevoerd met gebruikmaking van botsubstituut (BioOss, Geistlich) en twee resorbeerbare membranen (CreOss, NobelBiocare). Na implantatie zijn tijdelijke titanium abutments aangebracht op de implantaten. Direct aansluitend zijn onder cofferdam tijdelijke kronen vervaardigd met behulp van een dieptrekmal en met gebruikmaking van Protemp (3M Espe) (afbeelding 6). Twee weken postoperatief zijn de hechtingen verwijderd (afbeelding 7). Vier maanden later werden de verschroefde tijdelijke kronen verwijderd en de implantaten afgedrukt met Impregum (3M Espe). Twee weken later werden de permanente abutments en kronen geplaatst. Voor de regio 12 en 22 zijn titanium abutments vervaardigd omdat het niet mogelijk is om op de 3.0 mm implantaten abutments van zirkoonoxide te vervaardigen (afbeelding 9).

Het eindresultaat na directe tandvervanging ziet er harmonieus uit. De gingivalijn is iets afgevlakt, maar er is duidelijk een guirlandevorm met papillen aanwezig na immediate plaatsing van 4 naburige implantaten waarop direct 4 tijdelijke kronen worden vervaardigd (afbeelding 10). Binnen een kort tijdsbestek (vier maanden) en met maar één chirurgische interventie wordt zo direct een vaste constructie geboden en een optimaal esthetisch resultaat behaald. Voor de patiënt was deze behandeling in functionele en esthetische zin zeer bevredigend (afbeelding 11).

Als ik het conventionele delayed protocol zou hebben gevolgd en 4 implantaten op dezelfde wijze in dezelfde regio zou hebben gepositioneerd, was het onmogelijk geweest de papillen te behouden (afbeelding 12). Het totale behandeltraject zou in dat geval 24 maanden, 4 chirurgische interventies en 18 behandelingen hebben gevergd en bestaan uit: extractie van de 4 elementen en plaatsing van een partiële plaatprothese. Vervolgens zou een verbreding van de kaak 2 maanden na extractie hebben plaatsgevonden. Na een genezingsperiode van 6 tot 9 maanden plaatsing van 2 implantaten. Na 6 maanden van osseointegratie zou een abutmentoperatie uitgevoerd zijn in combinatie met een bindweefseltransplantaat vanuit het palatum. Uiteindelijk kan dan na 4 maanden gestart worden met de vervaardiging van de brug op implantaten. Een langdurig en oncomfortabel traject met een behandelresultaat dat minder fraai en kostbaarder is dan wanneer het hier beschreven immediate protocol gevolgd wordt. Uit wetenschappelijk onderzoek is bovendien gebleken dat de botopbouw en daarmee het esthetisch resultaat na het volgen van het delayed protocol niet stabiel is op lange termijn.4

Het lijkt erop dat er minimaal hetzelfde, en waarschijnlijk een beter esthetisch resultaat wordt verkregen met immediate vervanging op 4 implantaten conform het Staas & Groenendijk-protocol, dan vervanging op 2 implantaten conform het conventionele delayed protocol. Om de voorspelbaarheid van de esthetische uitkomst te testen, moet verder langetermijnonderzoek plaatsvinden op een groot aantal patiënten.