Titanium

Titanium is de gouden standaard als materiaal voor dentale implantaten¹ en wordt algemeen beschouwd als biologisch inert. Nieuw onderzoek laat echter zien dat titanium mogelijk niet zo stabiel is als lange tijd gedacht.^2,3,4,5 De meest gebruikte titaniumlegering voor dentale implantaten is Ti-Al6-V4. Daarbij staat Ti voor titanium, Al6 voor 6% aluminium en V4 voor 4% vanadium.¹ Beide laatstgenoemde metalen staan ter discussie vanwege mogelijk (neuro)toxische effecten.^6,7 Ook de kleur van titanium als implantaatmateriaal is niet ideaal. Reden waarom nog steeds gezocht wordt naar lichaamsvriendelijkere en esthetisch fraaiere alternatieven. Trendmatig hebben tientallen – van huis uit vaak titanium-implantaatfabrikanten – zich inmiddels ook op zirkoonoxide als basismateriaal voor implantaten gestort. Op dit moment zijn er vier grotere beroepsverenigingen voor keramische implantaten wereldwijd: ISMI, IAOCI, ESCI en EACim.

Afb. 1 Links 1-delig en rechts 2-delig SDS-implantaat.

Afb. 2 OPT beginsituatie.

Afb. 3 Beginsituatie.

Afb. 4 Röntgenfoto 21.

Afb. 5 CBCT met peri-apicale afwijking.

Afb. 6 Solo 25 met fisteltracing.

Afb. 7 Na Invisalign-behandeling en verwijderen oude kronen.

Zirkoonoxide

Zirkoonoxide (eigenlijk: yttrium-gestabiliseerd tetragonaal zirkonia polykristal (y-TZP) is een biologisch neutraal materiaal dat tegenwoordig vooral als keramisch materiaal voor dentale implantaten wordt gebruikt.⁸ Uit de literatuur blijkt dat sommige eigenschappen van zirkoonoxide het min of meer tot een ideaal materiaal voor een implantaat kunnen maken, bijvoorbeeld de biocompatibiliteit, de osseointegratie, de gunstige gingivarespons en de goede esthetische eigenschappen door de lichttransmissie en de kleur.⁹ Bovendien heeft zirkoonoxide een lage plaqueaffiniteit en kan er een epitheliale verbinding met hemidesmosomen tussen de gingiva en het implantaatmateriaal tot stand komen. Een ander groot voordeel is dat zirkoonoxide geen ductiliteit kent, in tegenstelling tot titanium. Deze eigenschappen verkleinen de kans op peri-implantaire complicaties.¹⁰ Doordat het indicatiegebied uitgebreid is en geschikt voor late-, delayed- en immediate placement, direct loading en full arch rehabilitation kunnen keramische implantaten in de meeste situaties als een goed alternatief voor titanium implantaten toegepast worden. Keramische implantaten zijn minder geschikt voor gebruik bij stegcontructies in combinatie met prothesewerk. De 5-jaarsresultaten voor titanium en zirkoonoxide zijn vergelijkbaar met een survival & succes rate van 95,7%.^11,12

Afb. 8 Verwijderde avitale 21.

Afb. 9 Röntgenbeeld na plaatsing

Afb. 10 Direct na plaatsing.

Afb. 11 Edentate beginsituatie 25.

Afb. 12 Direct na plaatsing 25.

Fractuurgevoeligheid en warmtegeleiding

De laagste implant-fracture-load voor 1-delige geprepareerde TZP-implantaten ligt met 775 N ver boven de minimaal vereiste fracture-load van 300N voor restauraties in het frontbereik. De gemiddelde implant-fracture-load ligt rond de 1100 N, dit is tweemaal zo hoog als de fracture-load van een e-max-kroon. Preparatie van het zirkoonoxide reduceert weliswaar de fracture-load, maar is klinisch gezien nog steeds veilig en acceptabel.¹³
Het plaatsen van zirkoonoxide implantaten is niet moeilijker, maar wel anders dan bij titanium. Zirkoonoxide geleidt geen warmte, waardoor alle wrijvingswarmte tijdens het insereren wordt overgedragen op het omliggende bot, dit in tegenstelling tot titanium dat de wrijvingswarmte wel opneemt. Het is bij een keramisch implantaat dus van belang tijdens het plaatsen een laag toerental te gebruiken.

Afb. 13 Tijdelijke voorziening direct na plaatsen implantaat.

Afb. 14a-b Tijdelijke voorziening na 10 dagen.

Implantaten

Het materiaal, het oppervlak en de vorm van keramische implantaten zijn in de afgelopen jaren sterk verbeterd. In onze praktijk gebruik ik nu ruim tien jaar keramische implantaten, waarvan de laatste zes jaar de implantaten van Swiss Dental Solutions (SDS). De dynamisch vormgegeven windingen van dit systeem geven het implantaat een zeer goede primaire stabiliteit. Waren voorheen slechts keramische implantaten uit één deel beschikbaar (afbeelding 1 links), de tweedelige implantaatvarianten zijn inmiddels ook enkele jaren op de markt (afbeelding 1 rechts). De abutments op deze tweedelige implantaten worden zowel gecementeerd als geschroefd.

Afb. 15 Definitieve preparaties.

Afb. 16 Definitieve restauraties.

De meeste keramische implantaten zijn ontworpen om op tissue level geplaatst te worden. Hiermee worden problemen op bone-levelniveau bij de abutment-implantaatverbinding, zoals de vorming van micro gaps en microlekkage, voorkomen.^15,16 Bovendien is de afdrukprocedure heel eenvoudig: er zijn immers geen afdrukstiften nodig. Keramische implantaten hebben doorgaans een tulpvorm aan de hals en dat maakt ze uitermate geschikt voor immediate placement, eventueel in combinatie met immediate loading. Het abutmentgedeelte kan net als bij een opbouw van een natuurlijk element zonder problemen met een nieuwe grove diamantboor worden beslepen.¹³ Het voordeel hiervan is dat de outline van de preparatie het verloop van de gingiva kan volgen, of licht subgingivaal geplaatst kan worden, hetgeen een optimaal esthetisch en weefselvriendelijk resultaat mogelijk maakt. Het beslijpen van keramische implantaten is overigens niet bij alle implantaatsystemen door de fabrikant toegestaan.

Osseoïntegratie

Niet alleen het materiaal en het design van het implantaat zijn van belang voor een succesvolle behandeling. Een goed functionerende botstofwisseling is eveneens essentieel voor een goede osseoïntegratie en een snelle wondgenezing. Hiervoor is het noodzakelijk dat er voldoende micronutriënten aanwezig zijn die de botstofwisseling in positieve zin beïnvloeden. Calcium, magnesium, vitamine C, vitamine D3 en vitamine K2 zijn daarbij de belangrijkste factoren, evenals borium.^17-20 Van een aantal van deze nutriënten is bekend dat veel mensen hier een chronisch tekort aan hebben.^21-23 De vitamine D3-spiegel bijvoorbeeld is bij 83% van de bevolking in de winter te laag en de magnesiumwaarden zijn bij 68% van de mensen te laag. Dat betekent dat tekorten van deze micronutriënten vóór de implantaatprocedure aangevuld moeten worden. De vitamine D3 (25-OH-D)-waarde is sinds kort op eenvoudige wijze aan de stoel te meten met vingerprikbloed en de Vitality Health Check vitamine D-meter, en wordt in onze kliniek toegepast bij implantologische en andere chirugische behandelingen op verdenking van een lage vitamine D3-waarde. Acetylsalicylzuur is een belangrijke remmer van de osteoclastactiviteit²⁴ en kan worden voorgeschreven tijdens de inhelingsfase van het implantaat. Na de plaatsing van de implantaten en voordat de afdrukken worden gemaakt voor de kronen, wordt altijd de ISQ-waarde (implant stability quotient) gemeten van het betreffende implantaat met de Periotest M.

Afb. 17 Eindsituatie bovenkaak.

Afb. 18 Röntgenbeeld eindsituatie 21.

Afb. 19 Eindsituatie 25.

Afb 20 Röntgenbeeld eindsituatie 25.

Afb. 21 Occlusaal aanzicht definitieve restauraties.

Afb. 22 Beginsituatie 4e kwadrant.

Afb. 23 Direct na plaatsing van 2 SDS 2.0-implantaten.

Afb. 24 Röntgenbeeld na plaatsing.

Casus 1 – Vervanging van elementen 21, 25, 46 en 47 door keramische implantaten bij een 61-jarige patiënte

Op afbeelding 2-3 zijn de OPT en de beginsituatie in de mond zichtbaar. De 21 is al jaren avitaal. Hoewel de röntgenfoto weinig apicale afwijking laat zien (afbeelding 4) zien we op de CBCT dat de ontsteking vooral palatinaal van de 21 gesitueerd is (afbeelding 5). De 25 geeft op dit moment klachten. Er is een apicale ontsteking met een fistel (fisteltracing, afbeelding 6) en een oude kroon met een stiftopbouw aanwezig. Mede door de infauste prognose van dit element besluiten we in overleg met de patiënt de 25 te extraheren. Om de kruisbeet rechts te herstellen en om de cuspidaatgeleiding te verbeteren wordt er eerst gedurende 1 jaar een orthodontische voorbehandeling met Invisalign gedaan (afbeelding 7).

De oude kronen worden verwijderd en voorlopig voorzien van tijdelijke kronen. Na het verwijderen van de 21 (afbeelding 8) wordt er direct een keramisch implantaat geplaatst (afbeelding 9-10). Tijdens dezelfde zitting wordt op de edentate plek van de geëxtraheerde 25 eveneens een keramisch implantaat geplaatst (afbeelding 11-12). Op de 21 wordt een tijdelijke voorziening gemaakt die vastgezet wordt aan de tijdelijke restauraties van de buurelementen en uit occlusie en articulatie wordt gehouden om belasting van het implantaat tijdens de inheling te voorkomen (afbeelding 13). Ter bescherming van de 25 wordt tijdelijk een 1,5 mm essix retainer gedragen. Na 10 dagen vindt de wondcontrole plaats (afbeelding 14a-b).

Vier maanden na het plaatsen van de implantaten worden de definitieve preparaties gemaakt (afbeelding 15). De ISQ-waarden van de Periotest M zijn dan resp. -2,1 en -2,2. Afbeelding 16 t/m 21 laten het eindresultaat van de behandeling in de bovenkaak zien.

In de onderkaak worden inmiddels ter plaatste van de 46 en 47 ook twee implantaten geplaatst, waarvan 1 late en 1 immediate (afb. 22 t/m 24). Dit zijn 2-delige implantaten, omdat bescherming tegen kauwbelasting e.d. hier met een Essix retainer niet mogelijk is vanwege de vrij-eindigende situatie. De abutments worden na vier maanden zowel verschroefd als gecementeerd met Ketac Cem glasionomeercement (afbeelding 25-26). Deze abutments kunnen ook worden omslepen, net als het implantaat zelf. De eindresultaten zijn te zien op afbeelding 27 t/m 29.

Afb. 25 Na 3 maanden.

Afb. 26 4 maanden na plaatsing en omslijping hoge abutments.

Afb. 27 Definitieve restauraties.

Afb. 28 Definitieve restauraties zijaanzicht.

Afb. 29 Röntgenbeeld definitieve restauraties.

Afb. 30 Fistel ter plaatse van 11.

Casus 2 – Vervanging van de 11 en de 25 door middel van keramische implantaten bij een 46-jarige patiënte

De patiënte presenteert zich met een periapicale ontsteking aan de 11 met een fistel (afbeelding 30-31) en een 25 met een periapicale ontsteking (afbeelding 32-33). Zij is bekend met habitueel proaal bruxisme, de gevolgen daarvan zijn duidelijk waarneembaar op afbeelding 34.

Afb. 31 Röntgenbeeld 11.

Afb. 32 Röntgenbeeld 25.

Afb. 33 Intraoraal beeld 25.

Afb. 34 Slijtage door bruxisme.

We kiezen voor extractie van de 11 met een pre-implantologische botopbouw met Genoss en A-PRF/I-PRF en late placement van een keramisch implantaat. Peroperatief treffen we een groot botdefect aan met veel granulatieweefsel. Na grondige verwijdering hiervan wordt de vorm van de kaakwal hersteld met Genoss en I-PRF, waarna dit wordt afgedekt met A-PRF membranen (Choukroun-techniek). In de genezingstijd wordt de beet iets verhoogd en de cuspidaatgeleiding hersteld met een Invisalign voorbehandeling om herhaling van de slijtage van het bovenfront te voorkomen. Na de Invisalign-behandeling toont zowel de röntgenfoto als de CBCT (afbeelding 35-37) een fraaie genezing en een mooi herstel van de processus alveolaris. Implantatie vindt plaats met een eendelig SDS-implantaat (afbeelding 38-41). In dezelfde zitting wordt de 25 geëxtraheerd en na verwijdering van al het ontstekingsweefsel vindt directe vervanging plaatst met eveneens een eendelig keramisch SDS=implantaat (afbeelding 42-43).

Afb. 35 Röntgenbeeld na botopbouw.

Afb. 36 CBCT occlusaal.

Afb. 37 CBCT transversaal.

Afb. 38 Voor implantatie, na extractie en botopbouw.

Afb. 39 Direct na implantatie.

Afb. 40 Direct na implantatie occlusaal.

Afb. 41 Röntgenbeeld na implantatie 11.

Afb. 42 Direct na implantatie 25.

Afb. 43 Röntgenbeeld na implantatie 25.

Drie maanden na het plaatsen van de implantaten en voor het maken van de afdrukken (afbeelding 44-46) bedragen de ISQ -waarden voor de 11 en de 25 -3,8 resp. -3,7. Direct voor het plaatsen van de kronen zijn deze waarden -5,2 en -3,8. Het eindresultaat laten we zien op de afbeeldingen 47-49.

Afb. 44 3 maanden na plaatsing 11.

Afb. 45 Occlusaal aanzicht na 3 maanden.

Afb. 46 3 maanden na plaatsing.

Afb. 47 Eindsituatie.

Afb. 48 Eindsituatie 25.

Afb. 49 Eindaanzicht: glimlach.

Slotbeschouwing orthodontie

In beide casussen is als voorbehandeling gebruik gemaakt van een orthodontische correctie met behulp van Invisalign aligners. Deze correcties worden in deze casussen niet zozeer om esthetische maar wel om functionele redenen uitgevoerd. In het totale behandelconcept is het belangrijk om ook na te denken over de duurzaamheid van de geboden oplossingen met keramische implantaten, hierbij is een goede functie belangrijk. Daarmee kan herhaling van eerdere problemen zoveel mogelijk worden voorkomen.

Ronald Muts (ACTA, 1984) is tandarts bij MP3 Tandartsen in Apeldoorn. Hij is bij de Swiss BioHealth Clinic in Kreuzlingen opgeleid tot ‘Specialist keramische implantaten en biologische tandheelkunde’. Deze opleiding is erkend door de ISMI en de IAOCI.

Tip

Lees ook het artikel Keramische implantaten.

Keramische implantaten