Psychisch geweld kent vele vormen. Het kan beginnen met het bespotten en kleineren, het maken van gemene grappen, en steeds maar weer kritiek krijgen en vernederd worden, overal de schuld van krijgen en uiteindelijk uitgroeien tot zeer schrijnende situaties. Onderdanigheid afdwingen en de ander financieel afhankelijk houden, het opsluiten van de ander in huis en het verbieden op straat te gaan, te werken, te studeren of te sporten. En wat te denken van het dreigen met fysiek geweld, inclusief het kapotmaken van andermans eigendommen, het verbreken van een relatie met de partner of zelfs het dreigen met zelfmoord.

Uit de praktijk: Een vader en moeder komen voor het eerst met hun zoontje (4 jaar) met een slecht gebit bij de tandarts. De ouders wonen inmiddels apart. Het kind woont momenteel bij de moeder. De vader doet het woord en beschuldigt de moeder in het bijzijn van hun zoontje van onder andere nalatigheid. Zij is degene die gezorgd heeft dat zijn gebit zo slecht is. Zij poetst nooit, zij geeft alleen maar snoep en limonade, enzovoort. Moeder kijkt alleen maar naar de grond en durft haar mond niet open te doen. De vader gaat zelfs zover dat hij de tandarts vraagt of dit niet een vorm van kindermishandeling is. Hij kan dan stappen ondernemen! Na het consult worden vervolgafspraken gemaakt met de vader. Op straat barst de bom. Later belt moeder om haar verhaal te doen van de situatie.

Lichamelijk geweld begint meestal eerst met dreigen iemand lichamelijk pijn te doen, waarna duwen, knijpen, aan haren trekken, slaan, schoppen, bijten of stompen en gooien of slaan met voorwerpen volgt (afbeelding 1). En in ernstiger vormen een ander proberen te verstikken, te wurgen of brandwonden toe te brengen. Een familielid dreigt met een wapen of mes, en om uiteindelijk de daad bij het woord te voegen. Voorbeelden waaraan je niet wilt denken, maar die wel letsel achterlaten dat wij als tandarts zouden kunnen zien.

Uit de praktijk: Een moeder komt met drie kinderen bij een tandarts. De gebitten krijgen zeer weinig aandacht. Moeder ziet er zeer afgetobd uit, staat er alleen voor met een gevoel het nooit goed te doen. Vader blijkt vaak dronken te zijn en werkt in ploegendienst. Op een rustig moment, zonder dat de kinderen in de kamer zijn, praat de tandarts met de moeder. Slechts door betrokkenheid te tonen, breekt moeder plotseling. Er volgt een heel verhaal vol ellende. De tandarts biedt hulp aan, maar moeder wijst deze af. Wel pakt de moeder het advies op de huisarts te informeren. Later belt de tandarts nog met moeder. De moeder blijkt inmiddels met haar drie kinderen in een Oranje Huis (vroeger wel bekend als een ‘Blijfvan-mijn-lijfhuis’) buiten de regio te wonen.

Seksueel geweld omvat niet alleen aanranding en verkrachting, maar zeker ook het opdringen van seks of het onder dwang uitvoeren van seksuele handelingen, naast het gedwongen kijken naar porno. De dader is meestal een bekende van het slachtoffer, waarbij afhankelijkheid vaak een rol speelt. Dit maakt dat seksueel geweld helaas vaak lang kan doorgaan (afbeelding 2).

Volgends de WHO is ouderenmishandeling al het handelen of nalaten van handelen van al degenen die in een terugkerende persoonlijke of professionele relatie met de oudere (iemand van 65 jaar of ouder) staan, waardoor de oudere persoon lichamelijke en/of psychische en/of materiële schade lijdt (afbeelding 3), waarbij van de kant van de oudere sprake is van een vorm van gedeeltelijke of volledige afhankelijkheid.

Boven de 65 jaar wordt jaarlijks 200.000 ouderen mishandeld. Het aantal geregistreerde meldingen is de laatste jaren toegenomen en met de demografische veranderingen en de toenemende druk op de mantelzorgers is de verwachting dat het aantal meldingen alleen nog maar toe zal nemen. Ouderenmishandeling komt in alle gezinnen en families in gesloten persoonlijke kring voor. Er is een taboe om erover te praten door angst en schaamte. Ook wordt ouderenmishandeling niet altijd herkend. Dit geldt voor zowel voor het slachtoffer als de pleger, maar ook voor andere naasten of professionals.

Slachtoffers van ouderenmishandeling onderscheiden zich door een aantal risicofactoren c.q. kwetsbaarheden. Zij hebben een verslechterde gezondheid en functioneren psychisch minder, hebben een beperkte zelfredzaamheid en vaker een kleiner sociaal netwerk en/of financiële zorgen. Ouderenmishandeling kan bestaan uit financiële benadeling, psychische mishandeling (waaronder schending van rechten), fysieke mishandeling, seksuele mishandeling en verwaarlozing.

Fysieke mishandeling kan ontstaan door bijvoorbeeld slaan, knijpen en vastbinden met als gevolg letsel, zoals blauwe plekken, schrammen, zwelling en botbreuken of brandplekken. Een mond met letsel aan de weke delen, de lippen of het lipbandje door hardhandig een prothese in iemands mond te doen terwijl de patiënt dit weigert, of gedwongen iemand hardhandig voeren, terwijl deze de lippen op elkaar perst.

Vaak zit het letsel op plekken op het lichaam die niet kunnen worden verklaard door vallen of stoten. Soms zijn er striemen op de polsen en enkels te zien als gevolg van vastbinden – en vergeet niet het drogeren van ouderen met (te veel) medicatie. Bij verwaarlozing op het fysieke vlak kunnen er signalen zijn zoals slechte hygiëne, viezigheid, vermagering, uitdroging en ondervoeding.

Uit de praktijk: In een bejaardenhuis is een patiënt onrustig en boosaardig. Het personeel heeft moeite met zijn gedrag. Wanneer de kinderen komen kalmeert hij. Op een onaangekondigd moment treft een van de kinderen hem gefixeerd en nauwelijks nog aanspreekbaar aan. Zonder overleg blijkt de patiënt zwaar gedrogeerd te zijn en in een rolstoel te zitten. Om te zorgen dat hij er niet uitvalt zijn polsen en voeten gefixeerd. Communicatie is niet meer mogelijk.

Onder psychische mishandeling wordt verstaan: het verbaal en non-verbaal handelen, waarbij de oudere schade ondervindt. Hieronder valt schelden, pesten, dreigen, bevelen, maar ook het schenden van mensenrechten, zoals het schenden van de privacy, de zelfbeschikking of de bewegingsvrijheid.

Uit de praktijk: Een rolstoelgebonden patiënt met Parkinson woonachtig in een verpleegtehuis vraagt een verpleegkundige meerdere malen om hem naar de wc te brengen. Deze heeft geen tijd of geen zin en laat de patiënt aan zijn lot over. Wanneer hij het nog een keer vriendelijk vraagt snauwt ze: ‘Als je het nog een keer vraagt dan doe ik je dochters iets aan want ik weet ze te vinden!’ Later blijkt het niet bij dreigementen te zijn gebleven. Ze blijkt hem ook nog te hebben geslagen. Wanneer de dochters zijn verhaal horen twijfelen ze in eerste instantie nog. Helaas blijkt het de waarheid.

Verwaarlozing op het psychische vlak met gebrek aan aandacht, liefde en ondersteuning kan zich uiten in depressief en angstig gedrag, wat moeilijker te herkennen is. Helaas vindt seksuele mishandeling bij ouderen ook plaats. Plegers gaan voor seksueel plezier tegen de wens van de oudere in waarbij er sprake kan zijn van aanranding en verkrachting, maar ook van ongewenst exhibitionisme. Waar ouderen ook mee te maken kunnen krijgen is uitbuiting, diefstal van spullen, zoals sieraden, maar ook geld, het leegplunderen van de bankrekening of zelfs het wijzigen van een testament. Dit heeft meestal veel invloed op de emotionele sfeer (verdriet, last van stress, woede e.d.), de relationele sfeer (verlies van vertrouwen, verbroken contact) en op sociale relaties/omgeving (minder contacten, eenzaamheid, en je minder prettig voelen in je eigen woonomgeving).

Signalen van onze patiënten die op huiselijk geweld of ouderenmishandeling wijzen zijn zeer divers, en vallen soms pas na een tijd op. Let op patiënten die vaak een beroep op ons doen met onduidelijke of aspecifieke klachten, met wie slecht oogcontact gemaakt kan worden, die snel overgaan op een ander onderwerp of die afwerende antwoorden geven. Of een oudere die onbegrepen en/of afwijkend gedrag vertoont of bij wie interactie tussen de oudere en de mantelzorger vragen oproept.

Uit de praktijk: Een demente vrouw, die bloedverdunners gebruikt, woont met haar man thuis. Overdag gaat ze naar de dagopvang. Daar wordt bij de fysiotherapeut geconstateerd dat ze twee enorme symmetrische blauwe plekken op de achterkant van haar dijbenen heeft. Haar kinderen worden geïnformeerd. Zij hebben geen verklaring voor het letsel, de vrouw zelf ook niet. Haar man weet het ook niet. Het vermoeden rijst dat ze van de trap is gevallen/gegleden/geduwd?

Signalen zoals verminderde hygiëne en uiterlijke verzorging, met mond- en huidinfecties, vieze, stinkende kleding en vermagering. Een ouder van wie naasten vinden dat deze niet meer naar de tandarts hoeft. Is er meer aan de hand? Ook een specifiek signaal in de mondzorg van mogelijke mishandeling of huiselijk geweld kan zijn in het geval van patiënten die alleen nog maar komen als ze klachten hebben!?

Uit de praktijk: Een zeventiger heeft al jaren een prothese, waarvoor hij eenmaal per jaar voor controle naar de tandarts gaat. Zijn zoon komt hem ophalen en na het tandartsbezoek gaan ze altijd een potje biljarten. Op een bepaald moment begint de man te klagen over zijn prothese. Een bezoek aan de tandarts levert niks op. De klachten zijn soms verdwenen, maar dan plotseling zijn ze er weer. Iedere keer hetzelfde patroon. De tandarts kan steeds geen oorzaak duiden en vraagt op een gegeven moment hoe het met de man gaat. ‘Eenzaam …’ is het antwoord. Het potje biljarten en het contact met zijn zoon is iets waar hij naar uitkijkt. De tandarts stelt voor iedere drie maanden de man voor controle te zien. De klachten keren daarna niet meer terug. Het potje biljart en het contact met zijn zoon houden de man klachtenvrij.

Als mensen alleen nog maar komen bij klachten en als antwoorden op vragen over hun gedrag onbevredigend zijn en noodzakelijke tandheelkundige behandeling hun onthouden wordt, moeten we alert zijn. Zo ook bij een persisterende slechte mondhygiëne, waarbij je met het blote oog plak en voedselresten ziet en het gebit tal van onbehandelde laesies vertoont die voor een leek zelfs zichtbaar zijn. De gevolgen van de verwaarlozing kunnen verstrekkende gevolgen hebben, zelfs zodanig dat normaal eten of drinken moeilijk of onmogelijk wordt en er chronische pijn kan ontstaan. Algehele weerstand kan afnemen door ontstekingen; daarnaast kunnen ook parodontale problemen de kwaliteit van leven beïnvloeden.

Uit de praktijk: Een 23-jarige jongen komt bij de tandarts met zijn moeder. De jongen is al jaren aan de drugs. Zijn moeder helpt hem financieel, wat voor haar een steeds grotere last wordt. Geld wordt zelfs ontvreemd. Er is sprake van ernstige verwaarlozing van zijn gebit. De tandarts maakt een stappenplan, waarbij de jongen in overleg afspraken maakt over het vervoer met zijn moeder. Eenmaal lukt het om enkele elementen te restaureren. Vervolgens worden afspraken bij de tandarts niet meer nagekomen. De patiënt verdwijnt uit beeld, ondanks de welwillendheid van zijn moeder.

Letsel is een ander aandachtspunt, waarbij onze focus niet alleen uit moet gaan naar de plaats, maar ook naar de ernst en soort, en naar de verklaring die voor de oorzaak wordt gegeven. Een blauwe plek kan makkelijk ontstaan door ergens tegen aan te stoten, maar kan ook een andere oorzaak hebben. Veel mensen (4,4 miljoen), van wie veel ouderen, maakten in 2016 gebruik van bloedverdunners. Dit betekent dat we rekening moeten houden met de bijwerkingen, waaronder ook het makkelijk ontstaan van (opvallend veel) blauwe plekken. Ook is de huid bij ouderen veel kwetsbaarder voor letsel (afbeelding 4).

Uit de praktijk: Een demente bejaarde man heeft een volledige prothese. In het zorgplan is vastgelegd dat de prothese overdag gedragen moet worden, omdat hij dan beter zou eten. De man wil op een ochtend zijn prothese niet meer in en wordt heel boos. Toch probeert een jonge stagiaire de prothese in te doen. Met kracht probeert ze zijn mond te openen om de prothese te plaatsen. In een droge mondhoek scheurt een kloofje open. Het verzet van de man neemt toe. Het loopt op niets uit.

Als er sprake is van een vermoeden van huiselijk geweld jegens volwassenen of van ouderenmishandeling (en kindermishandeling), ben je verplicht de stappen van de KNMT-meldcode te volgen. Hiervoor is een meldcodekaart en een stroomschema ontwikkeld (afbeelding 5). Sinds juli 2018 is daar een afwegingskader aan toegevoegd (afbeelding 6) Meld in een acute onveilige situatie: bel met Veilig Thuis (0800-2000) of met 112! Praten is het begin van de oplossing, want het stopt nooit vanzelf!

In het oktobernummer 2018 van TP is gedetailleerd verslag gedaan hoe je de meldcode moet gebruiken.