Het zelf in de praktijk toepassen van cad/cam in de breedste zin van het woord (scannen, ontwerpen en produceren) wordt steeds gebruikelijker. Waar solitaire kronen, inlays en onlays al enkele jaren op deze manier worden uitgevoerd, lijken implantaatrestauraties voor veel clinici nog steeds een brug te ver. Misschien speelt de kennis en keus van onderdelen en prothetische opties hierin een rol, misschien lijken de klinische voordelen kleiner dan bij natuurlijke elementen. Feit is echter dat cad/cam juist uitermate geschikt is voor implantologie: de 3D-vorm van onderdelen en abutments zijn in principe een vaststaand feit, het enige dat nog vastgesteld moet worden is de locatie van het implantaat. Het vervaardigingsproces is dus minder complex dan bij natuurlijke elementen, waar zowel de positionering als de vormgeving van een preparatie moet worden vastlegd. Daarnaast zijn de bekende voordelen van chairside cad/cam werken – zoals het niet handmatig hoeven vervaardigen van tijdelijke voorzieningen – in de implantologie soms ook een enorme meerwaarde. Denk aan het direct maken van een tijdelijke kroon bij de 2e-fasechirurgie.
Immediate plaatsing is in de front- en premolaarregio niet meer weg te denken uit de hedendaagse implantologie. De esthetische successen en acceptatie van de patiënt vallen of staan echter bij een goede tijdelijke voorziening. In dit artikel zal worden getoond hoe cad/cam aan de stoel dit proces kan stroomlijnen.
Immediate placement & loading
We spreken van immediate placement als een implantaat direct na een extractie in het gat van de alveole wordt geplaats. Wanneer dit wordt gecombineerd met het – binnen 48 uur – plaatsen van een (tijdelijke) restauratie is er bovendien sprake van immediate loading. Dit laatste heeft als voordeel dat je met de vormgeving van deze restauraties de morfologie van de weke delen direct kunt ondersteunen. De papillen en de buccale gingiva kunnen zo op dezelfde plaats blijven liggen als rond de oorspronkelijke tand. Omdat implantaten een andere vorm en diameter hebben dan een natuurlijk element, en er bovendien na extractie resorptie van een gedeelte van de socketwanden optreedt, is de driedimensionale positionering van een implantaat in de socket van groot belang. In plaats van midden onder een toekomstige tand, wordt er in de esthetische zone vaak voor gekozen een implantaat wat verder naar palatinaal te positioneren om hiermee voldoende ruimte voor bot buccaal van het implantaat te creëren. Deze vaak lege ruimte wordt de jumping gap genoemd en wordt veelal gevuld met biomaterialen om de kaakcontour zo veel mogelijk te behouden. Bij een immediate plaatsing wordt bij voorkeur geen opklap (of flap) gemaakt om daarmee de doorbloeding zo goed mogelijk in stand te houden. Hiermee is het bepalen van de juiste implantaatrichting des te uitdagender. Om deze reden is kennis van de driedimensionale anatomie van de socket en het omringende bot van groot belang. De introductie van Cone Beam CT (CBCT) heeft het mogelijk gemaakt inzicht te krijgen in deze facetten en hiermee beter te kunnen plannen waar een (immediaat) implantaat moet komen te staan. Met name in het bovenfront is dit van grote meerwaarde omdat het risico bestaat het apicale deel van een implantaat vestibulair te fenestreren wanneer te veel de richting van de oorspronkelijke radix wordt gevolgd (Afbeelding 1).
Het is uitdagend om uiteindelijk vanaf deze positionering tot een restauratie te komen met een juiste vorm om de weke delen goed te ondersteunen. Soms wordt hiertoe met speciale abutments gewerkt en veelal wordt direct aan de stoel met kunsthars of composiet een tijdelijke kroon gefabriceerd. Naast het feit dat het uitdagend – maar ook tijdrovend – is om dit net zo fraai te krijgen als een indirect vervaardigde restauratie, is het bovendien de vraag hoe biologisch verantwoord deze werkwijze is. Composieten en kunstharsen vereisen het gebruik van primers of bondings die monomeren bevatten die vrij kunnen komen en in contact staan met de weke delen – stoffen die men liever niet in de verse extractie-alveole of rond de botopbouw zou willen zien. Het alternatief is een afdruk (of pick-up) nemen van de implantaatpositie, waarna het lab met spoed een restauratie kan maken. Dit heeft weer als nadeel dat er vaak enkele dagen moet worden gewacht op de tijdelijke restauratie.
Chairside tijdelijke voorzieningen
Als alternatief voor het handmatig vervaardigen van tijdelijke restauraties kan het gebruik van cad/cam een uitkomst bieden. Zeker met het gebruik van poedervrije scanners kan probleemloos direct na (immediate) plaatsing de implantaatpositie worden vastgelegd. Vervolgens kan – ‘klaar terwijl u wacht’ – een tijdelijke restauratie worden gefreesd die buiten de mond wordt gecementeerd op een abutment, om vervolgens als ‘veilige’ verschroefde constructie te worden geplaatst. Hierbij is niet of nauwelijks kans op chemische contaminatie van de wond en er hoeft bovendien maar twee keer een onderdeel in en uit het implantaat geschroefd te worden in plaats van het herhaaldelijk passen van de tijdelijke kroon als deze met de hand wordt gemaakt. De ervaring leert dat patiënten dit ook als veel prettiger ervaren dan het direct na een operatie handmatig vervaardigen van een restauratie. Ze zijn vaak al gespannen voor de operatie en wanneer deze voorbij is kan het tegenvallen dat de tandarts nog 30-60 minuten moet ‘knutselen’ in de mond voordat de hele procedure afgerond is.
Casus 1
En 35-jarige vrouw presenteerde zich met een endodontisch en restauratief gefaalde 14. Direct na atraumatische extractie van de tweewortelige premolaar (Afbeelding 2) wordt een implantaat geplaatst in het palatinale deel van de alveole (gedeeltelijk in het septum). Het resterende gedeelte van de alveole wordt opgevuld met een langzaam resorberend biomateriaal (Bio-Oss, Geistlich). Vervolgens wordt direct een zogenaamde scanbody (een digitale afdrukstift) op het implantaat geschroefd en wordt de rest van de ruimte opgevuld met een collageen sponsje (Spongostan, Ethicon) (Afbeelding 3). Nadat een intraorale scan is genomen van de geïmplanteerde kaak, de antagonist en de beet (deze laatste twee scans kunnen overigens ook al voor het implanteren worden gemaakt), wordt de casus doorgestuurd naar de cad/cam-software voor het verdere ontwerp. De scanbody wordt losgeschroefd en vervangen door een healing abutment, waarna de patiënt kan plaatsnemen in de wachtkamer of eventjes naar huis kan (Afbeelding 4). Het juiste ti-base abutment kan in de software worden geselecteerd en vervolgens wordt een tijdelijke kroon digitaal ontworpen (Afbeelding 5). Dit proces vergt ongeveer 10-30 minuten afhankelijk van de complexiteit en de ervaring van de gebruiker. Net als in deze casus wordt veelal gekozen voor een ontwerp zonder occlusaal contact. Met name moet worden gezorgd voor niet te steile knobbelhellingen zodat geen laterale krachten kunnen worden uitgeoefend in articulatiebewegingen.
Wanneer het ontwerp klaar is wordt een (PMMA-) of hybride keramiekblokje met de juiste kleur in de freesmachine geplaatst en kan in 20-40 minuten een restauratie worden gefreesd (Afbeelding 6). In deze casus is gekozen voor Vita Enamic, een hybride keramiek dat adhesief gecementeerd kan worden. Het is een hoogwaardig materiaal waarmee niet alleen tijdelijke maar ook definitieve kronen worden vervaardigd. Hierdoor kan een patiënt, indien gewenst, zelfs voor langere tijd met deze tijdelijke restauratie functioneren.
Na het frezen wordt de kroon losgemaakt van het blokje, gepolijst met rubbers en adhesief gecementeerd (met een opaak cement) op het ti-base abutment (Afbeelding 7). Ongeveer anderhalf uur na het moment van plaatsen van het implantaat is de restauratie klaar en kan deze worden geplaatst (Afbeelding 8). Hiertoe wordt het healing abutment en het kleine stukje collageen voorzichtig verwijderd en wordt de tijdelijke kroon vastgeschroefd met een torquewaarde ten minste lager dan de insertietorque van het implantaat. De hele alveole is hiermee afgedekt en de holle ruimte onder de buccale overhang van de tijdelijke kroon, die zich vult met een mengsel van bloed en biomaterialen, zal zorgen voor een stabiele weefseldikte (soft & hard tissue) buccaal van het implantaat (Afbeelding 9).
Doordat autramatisch wordt gewerkt en de weefsels vrijwel direct worden ondersteund, hebben patiënten doorgaans weinig nabezwaren en is de genezing vaak al na 1 week zeer fraai (Afbeelding 10). Vanaf ongeveer 3 maanden na plaatsing kan tot vervaardiging van een (meer geïndividualiseerde) definitieve kroon worden overgegaan.
‘Guided surgery’
Omdat bij immediate plaatsing bij voorkeur flapless wordt geïmplanteerd en daarnaast positie en angulatie van de radices in de premaxilla uitdagend kan zijn, wordt bij voorkeur voorafgaand aan deze procedure een CBCT gemaakt. De beschikbaarheid van deze CBCT-data in combinatie met een digitaal gebitsmodel – preoperatief gemaakt met een intraorale scanner – maakt ook het mogelijk om guided surgery toe te passen. Deze twee scans worden middels een zogenaamde best-fit alignment over elkaar heen gelegd. De tanden en kiezen zijn zichtbaar in beide scans en na het selecteren van enkele referentiepunten kan de computer de meeste overeenkomende oppervlakken in deze scans opzoeken (matchen) en de twee scans zo over elkaar heen projecteren. Het is hiertoe aan te raden de elementen tijdens de CBCT niet in occlusie te laten zijn. Vaak wordt een wattenrol gebruikt om de kaken te separeren zodat alle incisale randen en knobbels in de CBCT-scan goed zichtbaar zijn. Dit maakt de matching makkelijker en nauwkeuriger. Na dit proces beschik je over een virtuele patiënt waarin zowel bot, gingiva als gebitselementen zichtbaar zijn. Op basis van een (virtueel) prothetisch plan wordt de meest geschikte implantaatlocatie geselecteerd en kan de beschikbare bothoeveelheid worden geverifieerd. Na afronden van de planning kan met een 3D-printer of freesmachine een boormal worden vervaardigd die de virtuele implantaatpositie moet overbrengen naar de klinische realiteit.
Implantaten kunnen met deze techniek preciezer op de ideale locatie worden gepositioneerd. Met name bij het implanteren in een verse extractie-alveole hebben boren de (vaak onwenselijke) neiging de richting van de oude radix te volgen. De dwingende guided surgery boormal zorgt ervoor dat de boor precies de juiste richting op wordt geforceerd. Een bijkomend voordeel is dat wanneer een implantaat nagenoeg precies op de geplande positie staat, er eventueel al vóór de implantaatplaatsing een tijdelijke voorziening kan worden vervaardigd. De gekozen positie van het implantaat in de guided surgery software kan worden geëxporteerd naar de cad/cam-tandtechnieksoftware en een tijdelijke restauratie kan ontworpen en geproduceerd worden. Vanzelfsprekend kan dit technische proces ook grotendeels door een tandtechnicus worden uitgevoerd. De clinicus is echter eindverantwoordelijk voor de definitieve implantaatpositionering en in onze praktijk wordt er dan ook voor gekozen deze procedure geheel zelfstandig uit te voeren.
Desalniettemin is guided surgery nooit geheel foutloos en de positionering van een implantaat is altijd een fractie anders dan vooraf gepland. Bij de implantaatschouder blijkt dit – mede aangetoond in een door de auteur uitgevoerd klinisch onderzoek met 150 implantaten – enkele tienden van een millimeter te zijn. Omdat verschroefde restauraties op implantaten deze vrijheid niet hebben, moet er iets bedacht worden om deze onnauwkeurigheid te kunnen opvangen.
Casus 2
Een 48-jarige vrouw presenteerde zich met een recent op gingivaniveau afgebroken laterale incisief (22). De kroon was in de weekenddienst provisorisch teruggeplaatst, maar de langetermijnprognose was onzeker (Afbeelding 11). Bij het eerste onderzoek worden een CBCT en intraorale scan gemaakt. De STL (= 3D-bestand) van de mondscanner wordt geüpload in de guided surgery software en volgens het hierboven beschreven proces worden deze twee datasets gematcht tot één virtuele patiënt (Afbeelding 12). Een prothetische opstelling vervaardigen is niet nodig omdat de huidige kroon nog in situ was tijdens de intraorale scan. Wel wordt deze mondscan gedupliceerd en wordt in de duplicaatscan van de bovenkaak de 22 virtueel geëxtraheerd (uitgeknipt). Er kan nu op de prothetisch-ideale positie een implantaat worden gepland en er wordt beoordeeld of de onderliggende botanatomie deze positionering ook toelaat (Afbeelding 13 en 14). Belangrijk is hierbij ook te beoordelen hoeveel bot er beschikbaar is apicaal van het element, omdat met name in dit gedeelte van het bot de primaire stabiliteit behaald kan worden. Dit laatste betekent dat bij immediaat plaatsing over het algemeen ook iets langere implantaten worden gebruikt.
Als het implantaat dan enkele tienden te ver naar links of rechts staat, is de kroon waarschijnlijk nog steeds passief over het abutment heen te schuiven. Deze te grote cementruimte wordt te zijner tijd opgevuld met composiet. Ten slotte wordt de ontworpen kroon in de cam-module in het juiste blokje geplaatst en vervolgens uitgefreesd (Afbeelding 18).
Op de dag van de implantaatoperatie liggen dus de cad/camgeproduceerde boormal, de tijdelijke kroon en het geselecteerde ti-base abutment al klaar. Het element 22 wordt zo atraumatisch mogelijk verwijderd en na het (guided) boren en plaatsen van het implantaat wordt direct het ti-base abutment geplaatst en wordt geverifieerd of de kroon mooi passief over het abutment heen past (Afbeelding 19). Als dit het geval is wordt het abutment nog een keer losgeschroefd en wordt buiten de mond een klein stukje rubberdam onder de abutmentschouder geschoven. Dit wordt vervolgens met abutment en al terug in het implantaat geschroefd (Afbeelding 20). Vervolgens wordt het schroefkanaal afgesloten met een stukje teflon en wordt de kroon met een duaalhardend (opaak) composietcement op het abutment gecementeerd. De rubberdam zorgt ervoor dat al het overtollige cement naar coronaal wordt geforceerd en niet in de verse wond of bij de zojuist aangebrachte biomaterialen kan komen (Afbeelding 21).
Afb. 19 Passen van tijdelijke kroon over abutment op zojuist geplaatst implantaat.
Afb. 20 Abutment (buiten de mond) voorzien van klein stukje rubberdam en opnieuw vastgezet.
Afb. 21 Adhesieve cementatie van kroon op abutment.
Nadat het composiet is uitgehard wordt de kroon met rubberdam en al losgeschroefd (Afbeelding 22), kunnen eenvoudig de cementresten worden verwijderd en is een 100% passieve, verschroefde tijdelijke implantaatkroon klaar voor plaatsing (Afbeelding 23 en 24). Omdat er wordt gekozen voor een slank abutment met een relatief hoge prothetische schouder (hier 2 mm boven botniveau), is deze situatie biologisch ook erg veilig. Het slanke abutment zorgt ervoor dat er geen compressie van de implantaatomringende weefsels optreedt. Deze hoge abutmentschouders (2-3 mm boven het beoogde botniveau van een implantaat) garanderen een biocompatibel materiaal in de diepte. Tegen dit titanium kan een strakke hemidesmosomale aanhechting ontstaan die voor een ‘seal’ zorgt en daarmee een ongestoorde osseoïntegratie faciliteert.
Afb. 22 Abutment-krooncombinatie na losschroeven en verwijderen. De naar coronaal verplaatste cementresten zijn duidelijk waarneembaar.
Afb. 23 Verschroefde tijdelijke kroon na verwijderen rubberdam en cementresten.
Afb. 24 Tijdelijke kroon wordt geplaatst.
Met de beschreven procedure waarbij het prothetische voorwerk grotendeels voorafgaand aan de chirurgie wordt gedaan, is een – in zowel biologisch als esthetisch opzicht – ideale tijdelijke kroon klaar binnen 10 minuten na de implantaatplaatsing (Afbeelding 25 en 26). Bovendien is het risico op contaminatie van de verse wond of biomaterialen ook hier relatief laag. Voor de patiënt is deze behandelmethode nog comfortabeler dan de in casus 1 beschreven procedure, omdat niet lang hoeft te worden gewacht op de tijdelijke voorziening.
Afb. 25 Röntgenfoto direct na plaatsen implantaat en tijdelijke kroon; het abutment met hoge abutmentschouder en slanke aanzet is duidelijk zichtbaar.
Afb. 26 Röntgenfoto na 6 maanden: botniveau nog steeds vergelijkbaar met baseline.
De genezing na 1 week is fraai (Afbeelding 27) en wederom heeft de patiënt niet of nauwelijks napijn waargenomen (‘Van mijn vulling laatst had ik meer last.’). Toch wordt de patiënt op het hart gedrukt de eerste 6 weken uitzonderlijk voorzichtig te zijn. Wij grappen hierbij altijd gekscherend ‘deze tand is de eerste 6 weken alleen om mee te glimlachten’. Bij twijfel aan de commitment van een patiënt zien we ze vaak na 3-4 weken nog terug voor een tussentijdse controle.
Afb. 27 Genezing 1 week na implanteren.
Na succesvolle osseointegratie wordt na 6 maanden overgegaan tot de vervaardiging van de definitieve kroon. Omdat de implantaatomringende weefsels nog steeds de juiste onder-steuning en vormgeving lijken te hebben (Afbeelding 28 en 29) moet worden gestreefd naar een zo veel mogelijk 1-op-1-kopie van deze vormgeving.
Afb. 28 Röntgen foto na б maanden: botniveau nog steeds vergelijkbaar met baseline.
Afb. 29 Klinische beeld na 6 maanden.
Triple Scan Technique
Om met digitale technieken een emergence profile zo goed mogelijk te kopiëren, hebben we de Triple Scan Technique geïntroduceerd.1 Hiermee wordt niet alleen de implantaatpositie overgenomen, maar ook het (onzichtbare) gedeelte van een tijdelijke kroon dat zich onder de gingiva bevindt. Kortgezegd worden er drie intraorale scans gemaakt en gecombineerd: één van de tijdelijke kroon in situ (Afbeelding 30), één van de tijdelijke kroon buiten de mond op een analoog waarbij dus ook het deel van de kroon en het abutment onder de gingiva kan worden gescand (Afbeelding 31), en één van de implantaatpositie met een scanbody (Afbeelding 32). Omdat elke scan ten minste één overeenkomende structuur heeft met één van de andere scans, kunnen deze drie scans met een best-fitalignment aan elkaar worden gematcht. De scan van de tijdelijke kroon inclusief het gedeelte dat onder de gingiva zit, wordt hiermee virtueel gepositioneerd precies boven de implantaatpositie. Deze vorm geldt als leidraad (virtuele wax-up) voor het definitieve cad/cam-abutment (Afbeelding 33 en 34).
Afb. 30 IOS met tijdelijke kroon in situ.
Afb. 31 IOS van tijdelijke kroon inclusief subgingivale deel op analoog.
Afb. 32 IOS van implantaatpositie met scanbody (definitieve afdruk).
Afb. 33 Tijdelijke kroon inclusief subgingivale deel (blauw) gematcht aan definitieve afdruk.
Afb. 34 Tijdelijke kroon als voorbeeld voor definitieve restauratie.
Zoals bij veel cad/cam-procedures kan ervoor worden gekozen de computerstappen van de Tripple Scan Technique als tandarts zelf uit te voeren. Maar als de afzonderlijke scans verstuurd worden naar een laboratorium met affiniteit voor cad/cam moeten zij hier ook wel uit kunnen komen.
De definitieve kroon is een volledig zirkoonoxide cad/camabutment dat buccaal is opgebakken ter individualisatie (Afbeelding 35, 36 en 37). Ook in de definitieve kroon is door dit design sprake van een slank en 100% biocompatibel ontwerp, wat hopelijk ook op lange termijn stabiel botniveau faciliteert (Afbeelding 38).
Afb. 35 Design definitief abutment.
Afb. 36 Klinische situatie na plaatsen definitieve kroon.
Afb. 37 Röntgenfoto na plaatsen definitieve kroon.
Afb. 38 Röntgenfoto 2-jaarsfollow-up.
Andere opties
In dit overzicht werden slechts twee indicaties getoond, maar er kan vanzelfsprekend ook gedacht worden aan guided surgery en tijdelijke voorzieningen voor multipele implantaatconstructies. Ook is het maken van definitieve implantaatkronen chairside mogelijk. Lithiumdisilicaatkeramiek en hybride keramieken zijn hiervoor de populairste materialen vanwege de beschikbaarheid van zogenaamde pin-blocks (geschikt voor CEREC en vergelijkbare freesmachines) die speciaal ontworpen zijn voor gebruik in de tandartspraktijk. In onze praktijk wordt voor definitieve implantaatrestauraties meestal voor monolithisch zirkoonoxide (eventueel buccaal opgebakken) gekozen in combinatie met ti-base of titanium cad/cam-abutments. Het produceren en verwerken van deze restauraties vergt een nagenoeg complete laboratoriumopstelling. Dat wij dit (nog) niet zelf doen is vooral een organisatorische afweging, maar steeds meer praktijken gaan ook dit tegenwoordig in eigen beheer uitvoeren.
Conclusie
Het zelf toepassen van cad/cam-tandtechniek in de praktijk lijkt uitstekend te combineren met de orale implantologie. Door de mogelijkheid hoogwaardige tijdelijke voorzieningen zelf te fabriceren, kan de efficiency van bepaalde behandelingen worden verhoogd. Bovendien kunnen bepaalde prothetische stappen of afspraken worden overgeslagen of gecombineerd op eenzelfde dag. Het vergt vanzelfsprekend wel meer ‘niet-stoeltijd’. Als dit echter de voorspelbaarheid van de behandelingen en de acceptatie van de patiënten verhoogt, zullen deze tijdsinvesteringen dat waard zijn. De verwachting is dat deze digitale ontwikkelingen steeds verder zullen gaan. De voornaamste beperkende factor lijkt de mate te zijn waarin je (tijd en geld) wilt investeren om deze technologieën in huis te halen. De wereld, maar ook ons vak, verandert. Hoelang houdt u digitale tandkeelkunde nog buiten de deur?
Ga naar deel 1 uit deze serie, Digitale tandtechniek in eigen praktijk (1) >>
