Wie deze vroege interventie gemist heeft, kan later een extreem diepe steile frontrelatie ontwikkelen, of nog erger, een traumatisch diepe beet. Jaarlijks introduceren de leden van ons team (orthodontist, gnatholoog en restauratief tandarts) op ons maandelijks spreekuur tientallen patiënten met ernstige functionele problematiek. Alle drie voeren wij (deels) een verwijspraktijk en onze verwijzers zijn merendeels de huistandarts, maar ook wel de huisarts, KNO-arts, logopedist of orofaciaal therapeut. Er kan sprake zijn van pijn (TMJ, spieren, hoofd), functiebeperking (afbijten, kauwen), ernstige gebitsslijtage (front, maar ook opzij) en/of de onmogelijkheid restauraties in het front te vervaardigen of verloren frontelementen te vervangen. Patiënt en tandarts schatten dan de situatie soms in als schier hopeloos.

Dat wij eerder spreken van schijnbaar hopeloos willen we in deze bijdrage laten zien aan de hand van casuistiek en een interview: de gnatholoog (KW) laat de orthodontist (RM), zijnde de onbetwiste spil binnen het team, aan het woord om toe te lichten hoe zijn aanpak na ruim 15 jaar vaste vorm heeft gekregen.

KW: Als ik een willekeurige greep doe in jouw verzameling van modellen met een diepe beet zie ik nogal wat verschillen. Komen deze patiënten allemaal in aanmerking voor eenzelfde aanpak? (Afbeelding 11a-d)

KW: En dat betekent dat het behandelprincipe min of meer hetzelfde is? Kun je beginnen met het uitwerken van de behandeling van de 18-jarige Amber die in TP van november 2013 ter sprake kwam als voorbeeld van ‘op tienerleeftijd gemiste boot’?

RM: Amber meldde zich destijds toen haar TMD-klachten zo ernstig werden dat zij geregeld school verzuimde. Zij wilde al jaren een beugelbehandeling maar dat was haar elders afgeraden zolang zij niet volledig was uitgegroeid. Toen wij haar op 18-jarige leeftijd zagen, hoopte ze dat ze niet nog langer hoefde te wachten.

Ik zag meteen dat we haar niet alleen met een beugel zouden kunnen helpen. We zien (afbeelding 12 en 13) boven een steil uitgegroeid front en een omgekeerde curve. Op de LSP is goed te zien hoe steil het bovenfront staat ten opzichte van de processus alveolaris (afbeelding 14). Bij dit type traumatisch diepe beet start ik altijd met vaste apparatuur in combinatie met een bovenplaat met opbeet. Deze plaat zorgt ervoor dat we snel de ondercurve eruithalen. Ik maak nog steeds gebruik van de Begg-techniek omdat ik daarmee heel efficiënt het bovenfront kan protruderen en intruderen en de techniek zich met name leent voor beet lichten (afbeelding 15 en 16). Het is van eminent belang dat de plaat goed gedragen wordt! Voor Amber was dit geen straf omdat haar klachten na enkele weken al afnamen. In vier maanden tijd waren beide tandbogen geleveld (afbeelding 17).

KW: Is er dan geen sprake meer van een diepe beet?

RM: Die is er zeker nog wel, maar veel minder erg dan waarmee we begonnen. Amber draagt de plaat met opbeet nog steeds. Dit is een goed moment om het bovenfront te gaan torquen (afbeelding 18).

KW: Hoe lang doe je over het torquen van het bovenfront?

RM: Gemiddeld een maand of zes. Dan zijn we tien maanden aan het behandelen en klaar voor de chirurgische verplaatsing van de onderkaak. De afbeeldingen 19 en 20 laten goed zien hoe de klasse 2-cuspidaatrelatie wijzigt in een klasse I-cuspidaatrelatie.

KW: Dat klinkt zo simpel, een chirurgische kaakverplaatsing, maar is dat ook zo? Hoe verloopt dat hele proces bij jullie?

RM: Twee weken voor de operatie maken we afdrukken en in een articulator verplaatsen we het model van de onderkaak naar een goede positie tegenover de bovenkaak. In die relatie vervaardigen we een operatie wafer, die als intermediair tussen boven- en onderkaak gebruikt wordt tijdens de operatie.

Die pas ik de dag ervoor. De operatie vindt plaats in ons eigen ZBC, iets dat alle patiënten bijzonder waarderen, alles in een huis, en duurt gemiddeld 1,5 uur. Weinig pijn, weinig zwelling, vergelijkbaar met een extractie van een M3. Bloedverlies minimaal. De patiënt blijft 1,5-2 uur in de verkoeverruimte en kan dan naar huis. Absoluut geen intermaxillaire fixatie, ook niet met elastieken. Na 1 week de eerste policontrole, na 3 weken 1-à 2-maal fysio. Men is zo’n twee weken maatschappelijk uit de running, daarna back to business. Intussen wordt de orthodontische behandeling voortgezet. Deze nabehandeling duurt 3 tot 6 maanden, bij Amber 4 maanden (afbeelding 21 en 22).

Kijk naar haar LSP voor en na: hoe ongelukkig was de stand van haar bovenfront ten opzichte van de processus alveolaris en hoe mooi is de wortel teruggebracht binnen de processus (afbeelding 23 en 24)! Dit is het effect van intruderen, protruderen en torquen.

KW: Hoe groot is zo’n verandering cosmetisch? Is de patiënt er altijd blij mee?

RM: De kunst is iemands karakteristiek te behouden en een eventuele karikatuur weg te nemen. De grootste verandering is de toename van de onderste gelaatshelft en de afname van de diepe plica mentalis. En de patiënt weet aan de hand van de predictiefoto al aardig goed hoe hij/zij eruit komt te zien (afbeelding 25 en 26). Dit blijft stabiel, zo is het en zo blijft het.

KW: Dat klinkt goed, al blijft het voor iemand als Amber zuur dat dit haar bespaard had kunnen blijven wanneer zij als tiener orthodontisch was behandeld.

Verandert dit behandelprincipe als de patiënt ouder is, een 30’er, een 40’er of nog ouder?

RM: Nee, eigenlijk niet. Neem nou deze 45-jarige meneer: door de terugliggende onderkaak en de steile stand van bovenen onderfront is de beet in de loop der jaren steeds verder verdiept. Kijk eens op de LSP naar zijn uitgegroeide boven- en onderfront en de ongelukkige inclinatie van het bovenfront ten opzichte van de processus alveolaris (afbeelding 27). Geleidelijk aan zijn de fronten steeds verder over elkaar heen geschoven, met als gevolg trauma achter het bovenfront en recessies buccaal onder (afbeelding 28 en 29). Toen ik met dit soort problemen begon vroeg ik mij af of dit wel te behandelen was. Gaandeweg ontdekten we hoe ver je kunt komen met de combinatie vaste apparatuur en plaat met opbeet.

Door het gebruik van de plaat met opbeet verdeel ik de problematiek in twee delen: terwijl ik in de bovenkaak start met protruderen, intruderen en torquen, level ik in de onderkaak de diepe curve. Wanneer daarmee twee congruente tandbogen zijn gecreëerd volgt de operatieve ingreep (een bilaterale sagittale splijtingsosteotomie) (afbeelding 30 –32). Het bovenfront staat nu in de gewenste stand van 70 graden ten opzichte van het occlusievlak van de bovenkaak en voorkomt het weer dieper worden van de beet.

De aanpak bij deze patiënten met een traumatisch diepe beet verloopt eigenlijk standaard zoals ik het hier schets. Belangrijk ook is te eindigen met goede interdigitatie opzij, want die blijft zorgen voor een stabiele klasse I occlusie (afbeelding 33 en 34). En aan het einde plaats ik altijd een nightguard (afbeelding 35). Patiënten zijn doorgaans zo tevreden met hun nieuwe uiterlijk dat zij het dragen van een nightguard ’s nachts er graag voor over hebben (afbeelding 36 en 37).

KW: Waarmee word je verder nog geconfronteerd?

RM: Nou, bijvoorbeeld met tandartsen die patiënten hebben met oud restauratief werk in het front dat ze opgeknapt willen hebben. En ook patiënten die al frontelementen kwijt zijn.

KW: Welke consequenties hebben dergelijke uitgangssituaties dan voor jouw behandeling?

RM: Het behandelprincipe verandert niet – soms handhaaf je tijdelijk slechte elementen tot einde behandeling, en gaat de tandarts die pas vervangen tijdens de prothetische nabehandeling. Soms moet je afscheid nemen van de slechtste elementen waarvan je verwacht dat ze de behandeling niet zullen overleven; dan neem je vervangende kunstharselementen op in je plaat met opbeet. Van beide kan ik een voorbeeld tonen. Meneer X draagt al geruime tijd een frame in boven- en onderkaak. Hij vraagt aan de tandarts nieuwe kronen op 11 en 21 omdat hij de zwarte randen niet mooi vindt (afbeelding 38 en 39). De tandarts ziet hier geen mogelijkheid toe: de 11 en 21 moeten als verloren worden beschouwd. Er mag dan sprake zijn van een gemutileerde dentitie, meneer wil geen volledige prothese. Met onze beproefde behandelmethode zie ik ook voor hem wel perspectief: plaat met opbeet en vaste apparatuur, hier is voornamelijk geintrudeerd en getorqued. Afbeelding 40 toont de situatie postoperatief. Omdat de 11 en 21 geen klachten gaven zijn ze tot en met deze fase gehandhaafd. Na de retentiefase van 6 maanden (afbeelding 41) keert meneer terug naar zijn tandarts voor de prothetische nabehandeling. Acht jaar later zien we hoe stabiel het eindresultaat kan zijn bij een optimale occlusie. De opgegeven 11 en 21 zijn vervangen door een brug (afbeelding 42).

Bij meneer Y zijn inmiddels beide centrale bovenincisieven verloren gegaan. Hij draagt een bovenframe dat steeds verder in de bovenprocessus wordt ingebeten door het uitgegroeide onderfront (afbeelding 43 en 44 ). De tandarts vraagt om een oplossing. Je kunt je afvragen of je hier nog wel aan moet beginnen. De restdentitie was parodontaal nog gezond, dus toch maar de stoute schoenen aangetrokken en gestart met wederom een plaat met opbeet, waarin opgenomen twee kunststof centrale bovenincisieven plus vaste apparatuur (afbeelding 45 ). Afbeelding 46 toont de situatie postoperatief. Dertien jaar later zien we een stabiele situatie (afbeelding 47).

KW: Mag ik concluderen dat er geen grenzen bestaan aan het behandelen van extreem diepe en traumatische beten?

RM: Nou, dat wil ik niet beweren. Voorwaarden zijn: een goed samenspel tussen de behandelaars, de patiënt moet supergemotiveerd zijn om een dergelijke langdurige behandeling te ondergaan, het parodontium moet het toelaten, en de verzekeraar moet toestemming willen geven voor de operatieve ingreep. De orthodontische behandeling en de prothetische nabehandeling moeten veelal door de patiënt zelf bekostigd worden.

KW: Zo, dat kan bij gemutileerde dentities aardig oplopen, zowel in kosten als in totale behandeltijd.

RW: Met een goede interdisciplinaire samenwerking hoeven dergelijke behandelingen niet langer te duren dan twee jaar. En ja, het kostenplaatje kan zeker zwaar wegen, dat blijft een persoonlijke afweging. Toch zien wij dat velen een dergelijk behandeltraject zeer gemotiveerd ingaan; vergeet niet dat zij jarenlang dachten geen enkel perspectief te hebben voor het langzaam teloorgaan van hun dentitie. En wanneer zij dan ontdekken dat er wel degelijk kansen bestaan, leidt dat vaak tot een grote mate van bereidheid om alsnog tijd en geld te investeren.

KW: En dat leidt weer tot veel inzet en motivatie bij jou – dat is door de jaren heen steeds gebleven.

RM: Ja, en vergeet het plezier niet dat ik er nog altijd in heb, samen met mijn medewerkers en medebehandelaars! De maandelijkse spreekuren blijven de ‘krenten in de pap’, waar altijd wel weer iets van elkaar te leren valt.