Wat ooit begon als een kleine cariëslaesie en restauratie, leidde tot restauratie na restauratie, met als slotstuk een endodontische behandeling. Althans, dat is wat de meeste patiënten hopen. Totdat … er onverwacht weer een knobbel afbreekt. In dit artikel zal ik een beeld proberen te schetsen van de behandelopties voor de molaar aan het einde van de restauratieve cyclus, met een speciale focus op de endokroon.
We worden met z’n allen steeds ouder. Waar de gemiddelde Nederlander in 1950 een levensverwachting had van 71,6 jaar, neemt deze volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek toe tot maar liefst 88,2 jaar in 2060. Hopelijk zet deze trend zich ook zo door in het behoud van een gezond gebit! Want hoe later het moment van extractie, hoe langer het alveolaire bot behouden kan blijven. Dit is niet alleen gunstiger voor eventuele implantologische oplossingen, maar ook voor de uitneembare prothetiek. Gedurende onze dagelijkse werkzaamheden worden we geconfronteerd met diverse stadia binnen de restauratieve cyclus en doen we ons best om voor elke fase het element op de juiste wijze te herstellen. Aan het einde van de restauratieve cyclus wordt dit echter steeds lastiger. Is een element al die moeite dan nog wel waard?
De prognose van een element en de restauratie is van vele factoren afhankelijk. Deze zijn onder te verdelen in patiëntfactoren, elementgebonden factoren en materiaaltechnische factoren. Uit grote practice based-onderzoeken blijkt dat patiëntfactoren, zoals cariësrisico, de aanwezigheid van parafunctie en de leeftijd van de patiënt, een grote invloed hebben op de overleving van zowel directe als indirecte restauraties.1,2 Het is dus zinnig om na te gaan wat voor risico een patiënt op deze vlakken loopt, zodat je dit mee kunt nemen in je overwegingen. Bij een hoog-cariësindividu zullen we eerder tot extractie overgaan, terwijl we bij een laag-risicopatiënt de restauratieve cyclus proberen op te rekken.
Als we kijken naar de elementgebonden factoren spelen de locatie van de outline (glazuur/dentine), de hoeveelheid tandweefsel en de aanwezigheid van een endodontische behandeling een rol. Ook dit geldt voor zowel de directe2,3 als de indirecte restauraties.1,4 Adhesieve hechting aan het glazuur is duurzaam, terwijl de hybridelaag bij de dentinehechting minder voorspelbaar is op de lange termijn, omdat deze aan veroudering onderhevig is.5 Simpelweg ervan uitgaan dat een sterker, gladder of zachter materiaal tot een duurzamere behandeling leidt, gaat dus niet op. En niet te vergeten: ook de behandelaarsvariabele speelt een grote rol in de overleving.
In dit artikel zal ik met name ingaan op de uitdagingen bij de restauratieve behandeling van de zwaar gerestaureerde endodontisch behandelde molaar. Het is een interessant onderwerp, omdat verschillende disciplines bij de behandeling van zo’n element om de hoek komen kijken. Gedegen kennis van endodontische en parodontale diagnostiek is daarbij nodig. Aan de hand van een casus zullen een aantal aspecten van de prognose-inschatting, de diagnostiek en de prothetische overwegingen aan bod komen.
Welke opties zijn er?
Afbeelding 2 is een voorbeeld van zo’n molaar met een behoorlijke erfenis uit het verleden. Na jaren van functie brak een deel van de kies af, wat heeft geleid tot het klinisch beeld zoals de afbeeldingen 2a-c laten zien. Welke opties zijn er?
Het begint met de keuze tussen behoud of extractie. Het spreekt voor zich dat bij iemand met een hoog cariësrisico extractie een verstandigere keuze zou zijn. Soms is het ook de wens van de patiënt om bij dit soort ‘probleemkiezen’ de restauratieve cyclus eerder te beëindigen. Na al het gedoe van de voorgaande behandelingen zijn ze er emotioneel klaar mee. Na extractie kan, indien gewenst, gekozen worden voor een tandvervangende oplossing.
Als gekozen wordt voor behoud, moeten allereerst de endodontische en parodontale randvoorwaarden goed zijn. Het element is niet percussie- of palpatiepijnlijk, niet mobiel en heeft geen verdiepte pockets. Ook heeft het guttapercha niet blootgelegen na de breuk, waardoor het risico op herinfectie gering is. Gelet op het gegeven dat de wortelkanaalbehandeling meer dan 10 jaar oud is en symptoomloos, lijkt de endodontische prognose goed. Het defect zit wel dichtbij de furcatie, maar er is geen furcatietoegankelijkheid. De pockets rondom zijn 3 millimeter. Op afbeelding 2c is een lichte bloeding zichtbaar, wat logisch is gezien de overhangende tijdelijke glasionomeerrestauratie (zie afbeelding 2a en 2b). Op de solo zijn geen duidelijke tekenen van botafbraak te zien (afbeelding 2d). Parodontaal lijkt de prognose dus ook goed.
Dan gaan we nadenken over de restauratieve component. Een restauratie moet leiden tot een functioneel bestendig tandrestauratiecomplex en moet goed reinigbaar zijn voor de patiënt. Wat functioneel bestendig is verschilt per patiënt. De patiënt in deze casus heeft geen parafunctie en de verschillende grote composietopbouwen op de endodontisch behandelde elementen in zijn mond houden zich goed en zijn de afgelopen jaren niet gefractureerd. We kunnen dus besluiten om te kiezen tussen een directe of indirecte aanpak. Vanwege de uitgebreidheid van het defect zal het in deze casus echter erg lastig worden om met een directe aanpak de juiste morfologie te herstellen.
Voor de indirecte restauraties kunnen we kiezen om adhesief te cementeren of conventioneel. Als we conventioneel willen cementeren zullen we meer macro-retentief moeten prepareren. Dit zou echter in deze casus om drie redenen onverstandig zijn. Ten eerste zitten we met de furcatie, want hier kunnen we niet dieper prepareren. Ten tweede is er linguaal nog een mooie glazuurrand aanwezig en het zou zonde zijn om deze op te offeren! Ten derde moeten we bedenken waar dit element zijn weerstand tegen occlusale en laterale krachten vandaan haalt: de dikte van het pericervicale dentine (afbeelding 3).6,7 We kennen allemaal wel een patiënt die retour komt met een losgekomen kroon. In de stoel blijkt dan dat de zogenaamde ‘ferrule’ nog keurig aanwezig is, echter niet meer op het element zelf maar in de losgekomen kroon. Er blijkt sprake van een zogenaamde ‘valse’ ferrule (afbeelding 3c): de resterende wanden waren simpelweg te dun om weerstand te kunnen bieden aan laterale krachten. Je kunt pas een goede driedimensionale inschatting van de ferrule maken door eerst al het composiet van de wanden van de pulpakamer te verwijderen. Als je enkel van de buitenkant de ‘ferrule’ beoordeelt, kom je nogal eens bedrogen uit. In onze casus zou een volledige omslijping geheid leiden tot valse ferrule, gezien de uitholling van de pulpakamer mesiaal en distaal (afbeelding 2d).
Tot slot kunnen we nog besluiten om een fundamentrestauratie te plaatsen voorafgaand aan de indirecte restauratie, met of zonder stift. Vooral het plaatsen van een stift is nog aan discussie onderhevig. Het plaatsen van een stift dient ter retentie van de opbouw, maar vraagt veelal extra preparatie van de radix, waarbij weefsel verloren gaat. En hoe betrouwbaar is de hechting van de glasvezelstift in het wortelkanaalstelsel? Het verkrijgen van duurzame hechting aan de wortelkanaalwand kent verschillende moeilijkheden.8 De ruimte tussen de stift en de kanaalwand wordt opgevuld met cement. Er is echter sprake van een hoge configuratiefactor, waardoor de hybridelaag tijdens het polymeriseren verzwakt kan worden of verloren gaat. Daarnaast is er minder intertubulair dentine aanwezig als gevolg van de grotere diameter van de tubuli, waardoor de hybridelaag kwalitatief minder is dan in coronaal dentine. Ook kunnen restproducten in het kanaal zorgen voor een mindere polymerisatiegraad van het composietcement.
De conclusie van een recente systematische review was dat het resterend aantal wanden en de aanwezigheid van ferrule belangrijker zijn dan de aanwezigheid van een stift.9 Voor elementen waarop grotere laterale krachten komen, zoals premolaren, zou een stift mogelijk wel bijdragen aan de overleving van de restauratie.10 De vraag is echter of dit voor molaren ook geldt. De pulpakamer van een molaar biedt veel meer adhesief oppervlak dan die van een premolaar. Zeker in combinatie met een glazuurring is adhesieve rehabilitatie voorspelbaar. Een andere optie kan dus zijn om de pulpakamer als adhesieve retentie te gebruiken. Zo’n adhesief geplaatste indirecte restauratie met een extensie in de pulpakamer noem je een endokroon (afbeelding 4). (Zie voetnoot op pag. 26)
Wat is het indicatiegebied voor een endokroon?
De endokroon is geïndiceerd bij endodontisch behandelde molaren met ernstig weefselverlies. Endokronen op premolaren lijken het in de literatuur iets minder te doen, mogelijk vanwege de kleinere dimensies van de pulpakamer.11 Bij molaren zijn endokronen een goede behandeloptie.11,12 Voordelen van een endokroon zijn dat weefselbesparend kan worden gewerkt (geen stiftpreparatie), het een simpele procedure is (geen extra tijd voor een gehele composietopbouw of stift) en dat het keramiek of indirecte composiet dikker is dan bij een conventionele preparatie. Een mogelijk nadeel is de esthetiek: het heeft de voorkeur om in het glazuur te blijven. Bij een ernstig verkleurde molaar die in het zicht komt bij lachen zou ervoor gekozen kunnen worden om de outline buccaal equigingivaal te leggen teneinde de verkleuring te maskeren.
Maar hoe bepaal je of een endokroon een goede prognose heeft? De beslisboom op afbeelding 5 biedt enig houvast. Na groen licht op het endodontische en parodontale vlak kijk ik naar de mogelijkheid om het desbetreffende element te isoleren onder rubberdam (punt 2 van de beslisboom). Ik denk dat het werken onder rubberdam bij dit soort elementen essentieel is: enerzijds om herinfectie tijdens het prepareren te voorkomen en anderzijds om later adhesief te kunnen cementeren. Soms is het nodig om eerst een gingivectomie of kroonverlenging uit te voeren, alvorens het element voorspelbaar te kunnen isoleren. Vervolgens maak ik een inschatting hoeveel glazuur ik nog bij de outline heb (punt 3). Hoe meer glazuur, hoe voorspelbaarder een adhesief geplaatste restauratie is. Hoe minder glazuur, hoe meer ik de pulpakamer in wil gaan om adhesieve retentie te creëren. Hoe ver je voor deze retentie de pulpakamer in kunt gaan, kan je deels inschatten op basis van de röntgenfoto. Onder punt 4 in de beslisboom kun je dan de prognose-inschatting vinden: goed (groen), redelijk (oranje) en rood (slecht). Wanneer de prognose redelijk is, kun je factoren als de aanwezigheid van buurelementen en de articulatie meenemen (punt 5 en 6). Als er buurelementen aanwezig zijn, worden de kauwkrachten beter verdeeld en zit de restauratie mooi ingeklemd, waardoor de prognose beter wordt.13 In het geval van endokronen zouden grote laterale krachten kunnen leiden tot het vroegtijdig loskomen. Disclusie tijdens de articulatie zou dan mogelijk leiden tot een betere prognose (van oranje naar groen dus).
Weer terug naar de casus. Ik verwacht dat ik dit element voorspelbaar droog kan leggen, na een kleine kroonverlenging. Als we kijken naar de glazuurrand hebben we ongeveer nog 50% glazuur bij de outline. Op de röntgenfoto is wel zichtbaar dat we niet heel veel diepte meer hebben in de pulpakamer (<2mm). Gelukkig zijn er wel buurelementen aanwezig en is er groepsgeleiding met disclusie van de molaren. De prognose van een endokroon in deze casus is dus redelijk.
Welk materiaal gebruik je voor een endokroon?
Omdat je de endokroon adhesief plaatst, moet je een materiaal kiezen dat je adhesief kunt cementeren. Goede opties hiervoor zijn bijvoorbeeld glaskeramiek (zoals lithiumdisilicaat) of een indirect composiet (bijvoorbeeld Estenia). Ook de nieuwe generatie cad/cam ‘hybride’-keramieken, zoals VITA Enamic of Cerasmart, zouden een mogelijkheid zijn.
Hoe pakje het aan?
In deze casus wordt isolatie lastig, gezien het gegeven dat de rand subgingivaal loopt (zie afbeelding 6a). Na een beperkte kroonverlenging distaal en buccaal en 8 weken genezing, ligt de rand supragingivaal en is deze voorspelbaar te isoleren. Ter plaatse van de concaviteit van de furcatie breng ik teflon tape aan (afbeelding 6c) en ik verwijder voorzichtig de glasionomeerrestauratie. In deze casus besluit ik tot en met het guttapercha te prepareren om een zo groot mogelijk oppervlak te verkrijgen voor adhesieve retentie. Dit hoeft niet altijd, bijvoorbeeld als je outline bijna geheel in het glazuur ligt.
Nadat ik de oude restauratie heb verwijderd ga ik pas nadenken over een ‘preparatievom’. Belangrijkste uitgangspunten hierbij zijn weefselbehoud en een vloeiende preparatie. Ik breng geen chamfer aan, maar gebruik een zogenaamde ‘butt margin’. Dit betekent in deze casus niets anders dan het polijsten van de scherpe randen, omdat het element al gedecapiteerd is. Meer haal ik niet weg. Eventuele ondersnijdingen laat ik intact om zoveel mogelijk pericervicaal dentine te behouden. De ondersnijdingen vul ik later op met direct composiet tijdens de Immediate Dentin Sealing (IDS). Ik houd ook geen bepaalde divergentie aan voor de wanden van de pulpakamer of een bepaalde minimale diepte die ik de pulpakamer in wil. Dit is macro-rententief denken, terwijl we adhesief gaan rehabiliteren.
Na het polijsten van de randen zandstraal ik de preparatie met aluminiumoxide. Dit doe ik om eventuele biofilm van de randen te verwijderen. Een alternatief hiervoor is puimsteen. Vervolgens start ik met de Immediate Dentin Sealing (IDS). Ik gebruik een 3-staps ets-en-spoelsysteem (Optibond FL, Kerr). Na het dentine 15 seconden geëtst te hebben met fosforzuur, spoel ik uitgebreid na met water en breng ik met een microbrush een ruime hoeveelheid primer aan met gedurende minimaal 20 seconden een scrub-beweging. Daarna verdamp ik de primer door de kleine afzuiger boven het oppervlak te plaatsen. Als het goed is moet al het dentine mooi glimmen: dan is het goed geïmpregneerd. Mocht dit niet zo zijn, appliceer ik de primer een tweede keer. Na het verdampen van de primer breng ik centraal een ruime hoeveelheid bonding aan en verdeel deze met de microbrush over het oppervlak.
Om de bonding naar de randen toe te trekken maak ik gebruik van een pocketsonde. Zo kun je heel gecontroleerd de IDS-laag tot de rand laten lopen zonder dat de bonding over de outline stroomt. Ik breng vaak ook nog flow aan om de IDS-laag op te dikken, en in de ondersnijdingen gebruik ik composiet (Clearfil AP-X Posterior). Tot slot breng ik glycerine-gel aan over de gehele preparatie en belicht het 40 seconden, zodat ook de zuurstofinhibitielaag uithardt. Mocht er wat bonding op het glazuur zijn beland dan verwijder ik dit op laag toerental met een arkansassteen of een fijne diamantboor. Het aanbrengen van IDS heeft als voordeel dat ik geen extra weefsel hoef af te nemen ten behoeve van de inzetrichting. Daarnaast lijkt IDS bij endokronen in vivo ook het risico op debonding te verlagen.12
Na de eerste afspraak ziet het element eruit zoals afbeelding 6d toont. Ik maak een digitale afdruk met een intraorale scanner en stuur alles door naar de tandtechnicus. Een andere optie zou zijn om een afdruk met additiesiliconen te maken. Ik kies in deze casus voor een lithiumdisilicaatrestauratie (IPS e.max CAD HT, Ivoclar Vivadent) vanwege de sterkte en de glansretentie. Ik geef de technicus mee om ter plaatse van de furcatie de restauratie uit te hollen (‘barrelen’), zodat de patiënt het goed kan schoonhouden. Ook wil ik dat de knobbelhellingen vlak zijn, zodat de laterale krachten tot een minimum worden beperkt.
Aan het einde van de eerste zitting vervaardig ik nog een tijdelijke voorziening. Bij molaren met een grotere pulpakamer biedt deze vaak voldoende houvast voor de tijdelijke voorziening. Dan is het wel verstandig om met een polycarboxylaatcement (bijvoorbeeld Durelon, 3M ESPE) te cementeren, omdat dit beter blijft zitten. In deze casus is een tijdelijke voorziening lastig omdat er nauwelijks macro-retentie is. In zulk soort gevallen maak ik wat retentievleugels aan de tijdelijke voorziening rondom de buurelementen (zie afbeelding 7a-b).
Twee weken later zie ik de patiënt terug. Ik leg alles weer onder rubberdam, verwijder de cementresten met ultrasoon en puimsteen en beoordeel de aansluiting van de endokroon. De IDS-laag bewerk ik voor door te zandstralen met aluminiumoxide met een silicacoating (CoJet, 3M ESPE) totdat deze mat oogt. Ik ets het glazuur 30 seconden met fosforzuur en na het spoelen breng ik een silaan (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent) aan gedurende 60 seconden. Vervolgens appliceer ik de bonding op het oppervlak, maar hard deze niet uit. De lithiumdisilicaat-endokroon ets ik 20 seconden met hydrofluoridezuur en na 5 minuten ultrasoon trillen silaniseer ik de restauratie gedurende 60 seconden.
Voor het cementeren gebruik ik een lichtuithardend composiet (HFO UD3, Micerium) en verdeel dit over de preparatie. Onder constante druk plaats ik de endokroon en verwijder de overmaat. Ik belicht de restauratie van buccaal, occlusaal en linguaal gedurende 30 seconden per keer. Ik breng weer glycerine-gel aan en belicht nog eens 60 seconden per kant. Op deze wijze hoef ik niet bang te zijn dat het composiet niet polymeriseert, mits ik een lamp gebruik met een output >1200 mW/cm2.14
Tot slot
Na 25 maanden is de kroon nog aanwezig en is het tandvlees gezond (afbeelding 8). De besproken casus is wellicht een grensgeval en valt mogelijk onder ‘herodontics’, mede gezien het verhoogde cariësrisico van de patiënt (zie de hoge restauratiegraad op afbeelding 4d). Er is echter geen gouden standaardbehandeling voor dit soort kiezen. Het doel van dit artikel is met name inzicht te verschaffen in de verschillende factoren die een rol spelen bij de adhesieve rehabilitatie van endodontisch behandelde elementen. Hopelijk kunt u, na het lezen van dit artikel, de endokroon toevoegen aan uw armamentarium van behandelopties die u uw patiënt kunt aanbieden. Voor uw patiënt biedt het wellicht wat troost op het moment dat de volgende stap van de restauratieve cyclus aanbreekt.
* Let wel, het gaat hier niet om de endokroon zoals deze bedoeld wordt in het tarievenboekje onder de r28-code. Deze code stamt nog uit de tijd vóór het adhesieve tijdperk. Hierbij werd bij een ernstig gehavend element eerst indirect een pre-endodontische restauratie vervaardigd van een metaallegering met een endodontische opening, om uiteindelijk de endodontische behandeling te kunnen uitvoeren. De adhesieve endokroon (dit artikel) maak je echter ná de endodontische behandeling als definitieve restauratie (r24-code).
De bij dit artikel behorende lijst van referenties kan worden aangevraagd via het emailadres <redactie-tp@planet.nl>
