1 Wat was de aanleiding van uw onderzoek?

Na een orthodontische behandeling verwachten patiënten en behandelaars een mooi en gezond gebit. Als de mondhygiëne tijdens de behandeling niet op peil was, kunnen wittevleklaesies ontstaan (afbeelding 1). Deze vlekken zijn ontsierend, maar daarnaast ook een aantasting van het gezonde gebit. Het is daarmee een klinisch probleem.

Wat kan ik voor mijn patiënten doen om deze wittevleklaesies te herstellen? Tijdens mijn specialisatie orthodontie heb ik dit klinisch onderzoek uitgevoerd, de data verzameld en analyses gedaan. Na het afronden van deze specialisatie lagen er nog heel wat data te wachten om gepubliceerd te worden. Naast mijn werk als klinisch orthodontist heb ik dit onderzoek als buitenpromovendus op de afdeling Preventieve Tandheelkunde van het ACTA mogen afronden.

2 Wat heeft u precies onderzocht?

Ik heb onderzoek gedaan dat zich richtte op herstel van bestaande wittevleklaesies. Hiervoor heb ik een gerandomiseerd, dubbelblind, gecontroleerd, prospectief-klinisch onderzoek (RCT) uitgevoerd. Voorafgaand aan dit onderzoek is goedkeuring aangevraagd en ontvangen van de medisch ethische commissie.

51 orthodontische patiënten met wittevleklaesies na een slotjesbeugel werden onderverdeeld in twee groepen. Deze proefpersonen kregen willekeurig ofwel MI Paste Plus pasta (afbeelding 2) of een placebocontrole-pasta. Deze pasta’s werden aanvullend op de normale mondhygiëne gebruikt. Gedurende een korte periode van 3 maanden en een lange periode van 12 maanden werden de resultaten onderzocht. Daarbij werden de volgende uitkomstmaten gebruikt om te beoordelen of er een verschil is tussen de groepen:

1. QLF beeldvormingtechniek: hiermee kan computergestuurd bepaald worden wat de oppervlakte en de diepte van een wittevleklaesie is.
2. Conventionele microbiologie, om bacterietellingen te doen.
3. Bepaling van zuurvorming in plaque door capillaire ionenanalyse (CIA).
4. Beoordeling van klinische foto’s met ICDAS-scores op klinische foto’s.

Metingen werden herhaald om veranderingen in tijd waar te nemen en veranderingen tussen de groepen te beoordelen. Een heleboel data dus, met als doel antwoord te krijgen op de vraag of bestaande wittevleklaesies herstellen en of de remineralisatiepasta MI Paste Plus ook echt werkt. Daarnaast werd gekeken naar methoden om bestaande wittevleklaesies te monitoren en methoden om het risico van het ontstaan van WSL vast te stellen.

3 Wat zijn de belangrijkste resultaten van uw onderzoek?

Uit dit onderzoek blijkt dat wittevleklaesies voor een deel spontaan kunnen herstellen na verwijderen van de slotjesbeugel, vooral in de eerste 3 maanden. Ze zullen echter nooit meer helemaal verdwijnen. MI Paste Plus heeft als remineralisatiepasta geen aanvullend effect op herstel van wittevleklaesies, niet in een tijdsbestek van 3 maanden en ook niet over een periode van 12 maanden. Juist omdat er in dit onderzoek meerdere uitkomstmaten zijn gebruikt, is deze conclusie sterk.

Daarnaast kan op klinische foto’s de veranderingen van wittevleklaesies gemonitord worden. Maar helaas is het ICDAS-scoringssysteem voor beoordeling van veranderingen van wittevleklaesies niet geschikt. Het heeft te weinig onderscheidend vermogen om veranderingen binnen een code vast te leggen.

4 Wat heeft u echt verrast tijdens uw onderzoek?

Bij het uitvoeren van een gerandomiseerd klinisch onderzoek verzamel je eerst alleen maar data. Het analyseren en het trekken van conclusies komt pas in een later stadium, wanneer alle data bij elkaar komen, inclusief alle herhaalde metingen in de tijd. De hoeveelheid data die dan gekoppeld is, vult grote Excel-sheets. Na analyse in SPSS komen de antwoorden en zijn de trends zichtbaar. Dan pas komt de verrassing: geen significant verschil tussen de twee onderzoeksgroepen.

5 Wat heeft u gewijzigd in uw onderzoek(sprotocol) ten opzichte van uw eerste hypothese?

Dit onderzoek heeft goedkeuring ontvangen van de medisch ethische commissie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam (NL.199226.029.07). Het onderzoeksprotocol is daarom niet aangepast. Het onderzoek is uitgevoerd conform het oorspronkelijke protocol.

6 Met welke uitkomst van uw onderzoek kan een algemeen practicus vooral zijn voordeel doen?

Uit de conclusie van mijn onderzoek blijkt dat MI Paste Plus als remineralisatiepasta niet werkt. Het is in tubevorm al langere tijd verkrijgbaar en is op de markt gekomen met alleen het bewijs dat het actieve bestanddeel in laboratoriumomstandigheden werkt. Zo’n pasta is kostbaar, werkt niet en toch wordt het voorgeschreven in de praktijk.

We weten uit dit onderzoek ook dat wittevleklaesies na verwijderen van de slotjesbeugel voor een deel vanzelf kunnen herstellen. Voor herstel is het belangrijk dat er drie keer per dag gepoetst wordt met gewone fluoridetandpasta, conform het fluoridebasisadvies (met 1000-1500 ppm (laag fluoridegehalte)), maar dat geen fluoridemondspoelmiddel (hoog fluoridegehalte) gebruikt wordt. Heel anders dan tijdens de slotjesbeugel. Dan is fluoridemondspoelmiddel onmisbaar om het ontstaan van wittevleklaesies tegen te gaan. Waarom dit verschil? Een hoog gehalte fluoride herstelt alleen de toplaag van het glazuur. Deze sterke toplaag is nuttig tijdens de slotjesbeugelbehandeling, maar voorkomt ook herstel van de diepere laag van de wittevleklaesie na de slotjesbeugelbehandeling. Daarnaast verkleurt de toplaag eerder bruin bij gebruik van fluoride.

7 Wat zal mijn patiënt daarvan merken?

Willen we onze patiënten helpen, dan is het voorkomen van wittevleklaesies tijdens de slotjesbeugelbehandeling het allerbelangrijkste. Adviseer te spoelen met fluoridemondspoelmiddel en denk ook aan non-compliancemethode om fluoride te appliceren in de praktijk. Ontstaan de wittevleklaesies toch, dan is het verwijderen van de slotjesbeugel het meest effectief om verder schade te voorkomen.

Voor patiënten die wittevleklaesies hebben na de slotjesbeugel weten we dat een spontaan herstel voor een deel mogelijk is, maar dat deze laesies nooit helemaal verdwijnen. Houd hiervoor een paar maanden aan en adviseer je patiënt om zeker geen hoge dosis fluoride, zoals mondspoelmiddel, te gebruiken. Dit voorkomt herstel van de diepere laag van de wittevleklaesie en laat de laesie na een tijdje donker verkleuren.

8 Hoe moet eventueel vervolgonderzoek eruitzien?

Het herstellen van wittevleklaesies blijft een klinisch probleem. Verder onderzoek naar herstel van bestaande wittevleklaesies is daarom nog steeds belangrijk. Producten die op de markt komen moeten niet alleen bewezen effectief zijn in het laboratorium, maar moeten ook bewezen werkzaam zijn bij patiënten. Daarvoor is een gerandomiseerd klinisch onderzoek met een controlegroep de beste onderzoeksvorm om bewijs te leveren.

Vervolgonderzoek op het gebied van wittevleklaesies wordt uitgevoerd in een samenwerking tussen de afdelingen Orthodontie en Preventieve Tandheelkunde van het ACTA en richt zich nu op het voorkomen van wittevleklaesies tijdens de slotjesbeugelbehandeling. Voorkomen is immers beter dan genezen, ook als het om wittevleklaesies gaat.

PROFIEL