Tijdens een periodiek mondonderzoek bij een 50-jarige vrouw blijken meerdere restauraties afgebroken te zijn (afbeelding 1). Uit de patiëntenkaart blijkt dat de frequentie van haar bezoek aan onze praktijk veel hoger is dan gemiddeld.

Zij heeft problemen met het vinden van een stabiele beet. Op het verzoek ‘Bijt u eens dicht’, antwoordt zij: ‘Hoe bedoelt u? Want ik kan het namelijk zo (voorwaarts), maar ook zo (naar links), en ook zo (naar achteren).’ Door veelvuldig (niet-)restauratief ingrijpen in het verleden is de anatomische vormgeving van de gebitselementen verdwenen en is haar ‘envelope of function’ veranderd. Dat wil in haar geval zeggen dat bij kauwbewegingen de elementen in het onderfront te veel contact maken met de elementen in het bovenfront en dat ze bij het bewegen van de onderkaak continu tegen elkaar botsen en langs elkaar schuren. In dit articulatietraject resulteert dat in obstructie van een vrije beweging van de onderkaak. Hierdoor komt er te veel kracht op de restauraties in het front en kunnen niet alleen deze, maar ook de elementen zelf afbreken. Tijdens dit consult werd geprobeerd om in het kader van verlengde diagnostiek de centrale relatie te bepalen. Met manuele manipulatie was er echter geen reproduceerbare en dus ook geen eenduidige locatie te vinden.

In de praktijk meldde zich een 72-jarige meneer die een second opinion wenste. Eerder is hem als behandeloptie een volledige prothese voorgesteld, maar zelf wil hij het liefst zijn eigen (rest)dentitie behouden (afbeelding 2).

Tijdens het naar dorsaal manipuleren van de onderkaak leek er een verschil te zitten in de maximale occlusie en de centrale relatie van de onderkaak, en was er nadat meneer een kwartier op een wattenrol had dichtgebeten veel bewegingsvrijheid van de onderkaak. Echter, met de wetenschap dat meneer al 15 jaar op deze manier dichtbijt en daarmee een malfunctie uitoefent op zijn kaakgewricht, mag aangenomen worden dat een ‘zuivere’ centrale relatie op dit moment niet te bepalen is. Deze zal met zekerheid nog veranderen als de onderkaak zoveel mogelijk op de juiste plek gepositioneerd staat – al is het alleen maar omdat we mogen aannemen dat de in de loop van de jaren ontstane intracapsulaire zwelling zal afnemen doordat de malfunctie verminderd wordt.

In bovenstaande twee casussen is kennis van verschillende registratiemethodes om de centrale relatie goed te kunnen bepalen wenselijk, omdat deze het startpunt vormt van de diagnostiek en een eventueel restauratief traject. Om de juiste (functionele) diagnose te kunnen stellen, gebruiken wij de vragenlijst die door John Kois is ontwikkeld (zie TP november 2019).

Voor het juiste begrip behandelen we de gebruikte terminologie hieronder stap voor stap.

Het woord ‘envelope’ is de Engelse aanduiding van beweging van de onderkaak. Posselt heeft deze figuur (afbeelding 3) mede gemaakt en die is dan ook naar hem genoemd. Deze markeert de eindbewegingen en het bewegingsbereik van de onderkaak (openen, sluiten en de baan terug van maximaal open naar sluiten). Wanneer de kiezen ongehinderd op een eenduidige manier, zonder schuiven, op elkaar kunnen komen, wordt gesproken van een acceptabele functie. Daarnaast bestaan er drie soorten verstoorde bewegingen, zichtbaar gemaakt door de manier waarop het onderfront tegen het bovenfront beweegt (afbeelding 4):

Maximale occlusie is de positie van boven-en onderkaak waarbij de meeste contacten tussen tanden en kiezen bestaat. Andere benamingen hiervoor zijn ‘habituele occlusie’ en ‘maximum intercuspal position’ (MIP). Het brein stuurt de onderkaak naar deze positie en wordt, zonder dat we ons daarvan bewust zijn, geprogrammeerd om een positie in te nemen. Dit wordt ook wel ‘het motorisch geheugen’ genoemd.

‘Centrale relatie’ is de positie van de boven- en onderkaak waarbij de kaakkopjes zich in de meest anterieure en superieure positie bevinden (afbeelding 5).

Zij zorgen voor een rotatiebeweging van de onderkaak. Op het moment dat de achterste molaren (als deze aanwezig en intact zijn) elkaar raken, wordt de m. pterygoideus lateralis geactiveerd en begeleidt de onderkaak naar de maximale occlusie.

Deze spier is door het brein geprogrammeerd en brengt de onderkaak en de tanden in maximale occlusie als de 1^e en 2^e molaren aanwezig zijn en de positie en anatomie ervan correct is. Deze spier bestaat uit 2 koppen (bij 25% van de mensen is er ook een derde kop aanwezig): de zogeheten inferior kop (kleinere spier) en de superior kop (grotere spier, deze heeft een deltavorm). De Inferior kop beweegt en begeleidt de onderkaak naar voren. De superieure kop stabiliseert de positie van de onderkaak in de maximale verticale dimensie van occlusie (maximale occlusie/ICP, MIP). (afbeelding 6) Deze vier grote hoofdspieren maken in samenwerking met het neuromusculair systeem, de kaakgewrichten en de vier antagonerende spieren, kauwbewegingen mogelijk.

Deprogrammeren is noodzakelijk als blijkt dat bovenstaande spieren (met name de m. pterygoideus lateralis) door het brein zijn geprogrammeerd. Deprogrammeren van de musculatuur is nodig als de centrale relatie zo nauwkeurig mogelijk geregistreerd moet worden. Dit kan het geval zijn als de spierbelasting zodanig groot is dat door te veel spanning correct registreren lastig is. De locatie van centrale relatie ligt na deprogrammeren (= ontspannen van de musculatuur) anders dan wanneer niet gedeprogrammeerd is. Er bestaan verschillende methoden om te deprogrammeren en de centrale relatie te bepalen. Tabel 1 geeft een overzicht in welke situatie welke manier van deprogrammeren of centrale relatie bepalen het meest betrouwbaar is (afbeelding 12). De uitleg hiervan leest u hieronder:

Met de Kois Deprogrammer kan op een eenvoudige en voorspelbare manier de centrale relatie worden geregistreerd. Het bestaat uit een Hawley (orthodontische apparatuur) plus een ‘catwalk’ (een 3 mm brede extensie tussen de frontelementen van de boven- en de onderkaak). De catwalk zorgt ervoor dat de onderkaak vrij heen en weer kan bewegen totdat de condyli stabiel en accuraat in de fossa gepositioneerd kunnen worden.¹

Met bimanueel manipuleren probeert de behandelaar de onderkaak van de patiënt op de juiste positie te positioneren. Dat kan hij doen door twee duimen op de kin en de vingers onder de mandibula te positioneren, en vervolgens de mandibula naar achter en omhoog te begeleiden. Volgens de literatuur is dit bij goede casusselectie een zeer betrouwbare methode om centrale relatie te bepalen. Voorzichtigheid is geboden, want het advies van Peter Dawson luidt: ‘Deze techniek kun je pas toepassen als je alle andere technieken meester bent.’ Bimanueel manipuleren is naar onze mening een moeilijke en foutgevoelige techniek, en dat maakt hem minder geschikt voor onervaren behandelaars.²

Feitelijk doen jigs exact hetzelfde als de Kois Deprogrammer, namelijk het voorkomen van occlusale contacten in de zijdelingse delen. Een jig is lastig om veelvuldig te dragen. De voorziening heeft een anterieure catwalk zonder posterieure afsteuning – en het is ook niet mogelijk om deze alsnog te creeren. Het is een simpele, operateurvriendelijke en financieel voordelige techniek, maar helaas niet bij alle casussen toepasbaar. De jig geeft de onderkaak de vrijheid om te bewegen en wordt in sommige gevallen gebruikt bij mensen die klemmen teneinde tijdelijk de spieren te ontlasten. Het effect ervan is echter nog altijd niet bewezen en het creëert zelfs in sommige gevallen extra pijn, kaakgewrichtsgeluiden en andere TMD- gerelateerde klachten.³

De leaf gauge is een aan een ring bevestigd bundeltje doorzichtige plastic blaadjes van verschillende diktes. Door de blaadjes van elkaar weg te draaien kan je de gewenste dikte variëren. De leaf gauge wordt tussen de frontelementen gepositioneerd zoals afgebeeld op afbeelding11. Je hebt de juiste maat te pakken als de gebitselementen nergens contact maken als op de leaf gauge dichtgebeten wordt. Bij voorkeur moet er circa 1 mm ruimte zijn bij de meest dorsale elementen. Vraag de patiënt over de blaadjes naar voren en naar achteren te schuiven totdat een maximaal achterwaartse beweging bereikt is. Van daaruit kan met behulp van was of additiesiliconen de relatie worden vastgelegd⁴. Dit is een heel simpele, maar niet voor iedere casus geschikte methode. Wederom zit de crux ‘m in de diagnose van de envelope of function. In het geval van een constricted envelope volstaat het gebruik van een leaf gauge niet en wordt er niet correct geregistreerd (namelijk te ver naar achteren). Daarmee registreert men de ‘oude’ definitie van de centrale relatie (zie TP oktober 2020).

Als je bovenstaande methodes kent en begrijpt, kan je de juiste afweging maken welke methode je bij welke patiënt het beste kan gebruiken.

Hoewel in de meeste gevallen volstaan kan worden met meer eenvoudige registratiemethodes, zoals de leaf gauge, schiet deze methode in voorbeeldcasus 2 naar mening van de auteurs tekort. Door het ontbreken van correcte posterieure occlusale afsteuning heeft meneer zichzelf aangeleerd om de onderkaak in de dagelijkse praktijk op een positie te plaatsen die niet als voorspelbaar mag worden beschouwd bij welke verdere restauratieve opbouw dan ook. Een logische eerste stap is dus in zijn geval het re-positioneren van de onderkaak, waarbij uitgebreid deprogrammeren en hersteltijd van

het kaakgewricht benodigd is om überhaupt voorspelbaar een locatie van de centrale relatie te bepalen. In dit geval is ervoor gekozen een digitaal ontworpen Kois Deprogrammer te gebruiken. De catwalk werd geplaatst op de try-in van de bovenkaak (afbeelding 13). Hierdoor kon de patiënt zowel zijn nieuwe ‘elementen’ bekijken, wennen aan de nieuwe verticale dimensie én gedeprogrammeerd worden (in dit geval gedurende twee weken) (afbeelding 14). De bepaling van de centrale relatie na het dragen van de Deprogrammer verschilde logischerwijs flink met de bepaling van twee weken daarvoor (deze was destijds niet repeteerbaar dezelfde). Nu is echter te zien dat de locatie van deze centrale relatie na deprogrammeren steeds op dezelfde ‘locatie’ te meten is. Dit bevestigt dat het deprogrammeren geslaagd lijkt en dat er dus een acuratere centrale relatie bepaald is.

Enige kennis van gnathologie en skeletale relaties en van de in dit artikel specifiek besproken centrale relatie is eigenlijk van belang voor iedere tandarts algemeen practicus. Het zal hem of haar helpen bij de diagnostiek in de dagelijkse praktijk en bij het opstellen van een restauratief behandelplan. In het volgende artikel van dit drieluik gaan we verder in op de diagnostiek, planning en uitvoering aan de hand van een volledig gedocumenteerde casus.