Algemene tandheelkunde

28 feb 2021

Gebitsslijtage in de tandartspraktijk

Gebitsslijtage is een multifactoriële aandoening die leidt tot het verlies van de harde tandweefsels (glazuur, tandbeen en wortelcement). Gebitsslijtage lijkt steeds vaker voor te komen, ook onder jongeren, en vraagt daarom om zorgvuldige diagnostiek en behandeling. Gebitsslijtage is een fysiologisch fenomeen dat bij iedereen in de loop van het leven optreedt.

Pathologische slijtage

Tanden en kiezen die gevoelig zijn of korter worden kunnen wijzen op gebitsslijtage. De tandarts is de aangewezen persoon om verdere slijtage bij patiënten te voorkomen, en restaureert het gebit indien nodig. Logischerwijs slijt elk gebit naarmate iemand ouder wordt. Soms verloopt de slijtage echter sneller dan normaal: pathologische slijtage. Voordat je als tandarts gaat nadenken over een behandelplan voor pathologische slijtage, is het belangrijk om te achterhalen hoe deze tot stand is gekomen.

Gebitsslijtage ontstaat door verlies van tandweefsel door oorzaken anders dan cariës (gaatjes, tandbederf). Het komt bij alle mensen voor en is in de loop van de tijd waarneembaar: normale, fysiologische slijtage. Cariës kan zelfs al optreden bij heel jonde kinderen: zuigflescariës.

Waardoor wordt gebitsslijtage veroorzaakt?

Gebitsslijtage wordt veroorzaakt door een combinatie van drie mechanismen:

Mechanische oorzaken, zoals klemmen, knarsen (bruxisme) of het bijten op nagels en pennen en dergelijke
Chemische oorzaken, zoals zure voedingsproducten, frequent overgeven of het hebben van maagzuurproblemen (reflux)
Modificerende factoren, zoals hoeveelheid en kwaliteit speeksel (pH 7 is de neutrale waarde), kauwkrachten en drink- en eetgewoontes

Mechanische en chemische slijtage

Tandglazuur is hard en slijt langzaam. Toch slijt het gebit in de loop van de jaren, bijvoorbeeld door verkeerd gebruik van een tandenborstel of door wrijving: tanden knarsen (bruxisme): mechanische slijtage. Of door en het kauwen op voorwerpen (attritie of abrasie). Maar er kan ook slijtage ontstaan door bijvoorbeeld invloed van zuren in de voeding: chemische slijtage. Het zuur in de voeding of drankjes tast het tandweefsel aan. Dit verschijnsel heet tanderosie. Als het gebit voortdurend blootstaat aan mechanische en/of chemische invloeden neemt de kans op slijtage toe.

Maximale occlusie.

Tandenpoetsen

Laboratoriumonderzoek laat zien dat door erosie verzacht glazuur gemakkelijker wordt weggepoetst. Toch zijn er geen aanwijzingen dat de frequentie, timing of methode van tandenpoetsen klinisch relevante factoren zijn voor erosieve slijtage. De rol van de abrasiviteit van de tandpasta is onduidelijk. Voor erosieve glazuurslijtage lijkt tandpasta van ondergeschikt belang. Voor erosieve dentineslijtage, vooral bij cervicale laesies (beginnend gaatje zijde vlak boven het tandvlees), lijken de abrasiviteit van de tandpasta en de frequentie van tandenpoetsen wel relevant.

Soorten gebitsslijtage

Er zijn dus verschillende vormen van gebitsslijtage te onderscheiden, namelijk:

Erosie
Abrasie
Attritie

Erosie

Bij erosie is er sprake van een chemische vorm van slijtage. Hierbij lossen het tandglazuur en het wortelcement op door zuren. De oorzaak van erosie ligt meestal bij het nuttigen van frisdranken en vruchtensappen, maar ook maagzuur kan tanderosie veroorzaken. Tanderosie ontstaat wanneer zuur in de mond komt en de pH van de mondvloeistof daalt waardoor glazuur oplost. Het gaat dan om extrinsieke zuren door consumptie van zure voedingsmiddelen, gebruik van de appelazijnhype en mogelijk ook door medicijngebruik, of intrinsieke zuren door een gastro-oesofagale reflux, regelmatig braken of rumineren (‘herkauwen’). In de praktijk is de waarde waarbij het glazuur oplost gesteld op pH ≤ 5,5 en voor dentine op pH ≤ 6,4. Deze waarden liggen niet vast, zij kunnen namelijk individueel verschillen. Zo liggen deze waarden hoger bij patiënten bij wie de mond langdurig zuur is. Dit zien we bij mensen met een eetstoornis of reflux. Glazuur van het blijvend gebit lost minder snel op dan dat van het melkgebit. Het glazuur is harder en daardoor minder gevoelig voor zuren. Gebitsslijtage door zuur staat zelden op zichzelf. Meestal zijn er ook andere slijtageprocessen bij betrokken. Zo heeft bijvoorbeeld 40% van de 16-jarigen al erosieslijtage.

Tanderosie in melkmolaar en blijvende molaar.

Tabel 1. Toepassing van appelazijn bij verschillende gezondheidsproblemen genoemd op internet.

Gezondheidsproblemen
Acne	Dementie	Hoofdpijn	Pigmentaties
Allergieën astma	Detoxen	Huidinfecties	Reflux
Anti-aging	Diarree	Hypertensie	Sinusitis
Artritis	Duizeligheid	Keelpijn	Slapeloosheid
Bloedsuikerspiegel	Galblaas	Lagere cholesterol	Spijsvertering
Candida-infecties	Gewichtsverlies	Ochtendmisselijkheid	Urineweginfecties
Constipatie	Haaruitval	Indigestie	Verkleuringen gebitselementen
Darmflora	Hik	Preventief kankermiddel	Zonnebrand

Bron: NVGPT.

Abrasie

Bij abrasie ontstaat er gebitsslijtage door een mechanisch proces. Vaak is dit het gevolg van een verkeerde manier van tandenpoetsen, door te veel druk op het glazuur uit te oefenen. Maar ook bijvoorbeeld mensen die pijproken of timmerlieden die vaak een spijker tussen de tanden houden, kunnen last krijgen van abrasie.

Attritie

Attritie is een vorm van gebitsslijtage die veroorzaakt wordt door het over elkaar schuiven van tanden en kiezen.

Intraoraal occlusie rechts.

Intraoraal bovenkaak en intraoraal onderkaak.

Bovenfront en onderfront.

Bruxisme (mechanische slijtage)

Tandartsen worden in hun praktijk vaak geconfronteerd met bruxisme: dagelijkse en nachtelijke parafunctionele activiteit, zoals knarsen, wrijven, klapperen en persen van de elementen. Het behandelen van bruxisme is complex, want de tandarts heeft te maken met zowel esthetische als functionele factoren. De juiste behandeling kiezen is dan ook niet gemakkelijk.

Het boek ‘Bruxisme beteugelen‘ geeft een goede handleiding voor het maken van de juiste keuze. Het boek gaat in op de zorgwekkende gebitsslijtage die wordt veroorzaakt door bruxisme. De laatste jaren is de wetenschappelijke kennis over bruxisme sterk toegenomen. In dit boek worden recente ontwikkelingen uitgebreid besproken. Hierbij worden de volgende vragen behandeld.

Welke factoren veroorzaken bruxisme?
Wanneer moet er behandeld worden?
Welke rol speelt de occlusie (contact tussen een of meer elementen van de bovenkaak met een of meer elementen van de onderkaak)
Kan bruxisme worden gestopt?
Zijn vergaande therapeutische maatregelen noodzakelijk?

De auteurs maken duidelijk hoe belangrijk het voor de tandarts is om bruxismepatiënten te herkennen en hun bijbehorende risico’s op tijd te onderkennen. Daarnaast besteedt ‘Bruxisme beteugelen‘ ruime aandacht aan de functie en vervaardiging van de harde geperste opbeetplaat / dieptrekplaat, een hulpmiddel dat de patiënt tegen nachtelijk bruxisme beschermt.

Factoren in de voeding (chemische slijtage)

Chemische factoren van voedingsmiddelen die de erosiviteit ervan beïnvloeden zijn:
• pH-waarde
• buffercapaciteit
• type zuur
• calcium-, fosfaat- en fluorideconcentratie
• calciumbindende eigenschappen
• hechting van het product aan het tandoppervlak

Lees: Voedingsadvies dranken: verleiding en realiteit.

Beschadiging glazuur

De consument moet terughoudend zijn met het gebruik van koolstofbevattende mondspoelmiddelen (mondspoelmiddelen, tandpasta met actieve koolstof) vanwege het gebrek aan bewijs van de cosmetische en therapeutische werking. Bovendien vergroten dergelijke producten het risico op beschadiging van het glazuur door het schurend vermogen van de houtskooldeeltjes, het risico op cariës door gebrek aan fluoride en de mogelijke inactivatie van fluoride door de aanwezige houtskool. De combinatie van zuur en langdurig en veel spoelen geeft mogelijk risico op erosieve slijtage.

Koolstofbevattende mondspoelmiddelen

Een review-onderzoek naar klinische en laboratoriumgegevens van de werkzaamheid en de veiligheid van houtskoolbevattende mondspoelmiddelen, en 36 commercieel op de markt gebrachte mondspoelmiddelen (Brooks e.a. 2020) beoordeeld op actieve ingrediënten, leverde de volgende resultaten. Slechts in 8% van de houtskoolbevattende mondspoelmiddelen wordt een actief (antibacterieel) ingrediënt aangetroffen, zoals cetylpyridiniumchloride (CPC) of chloorhexidine. Daarnaast blijkt onvoldoende bewijs voor de cosmetische en therapeutische marketingclaims van de mondspoelmiddelen op houtskoolbasis, zoals antimicrobiële activiteit, en antihalitosewerking, bleken van tanden, bestrijding van parodontitis, cariësreductie, en remineralisatie van elementen. Bovendien is er geen informatie beschikbaar over de partikelgrootte of het schurend vermogen van houtskool.

Cariës- en erosierisico bij kinderen

Als in een kindermond cariogene bacteriën en suikers aanwezig zijn en er voldoende tijd is om een cariësproces te ontwikkelen, is het mogelijk dat ook bij heel jonge kinderen een (ernstige) vorm van tandbederf optreedt. Door de duur en de frequentie van eet- en drinkmomenten te beperken, 6 à 7 per dag, en daarnaast bij het doorbreken van tandjes met fluoridetandpasta te poetsen, kan cariës worden voorkomen.

Cariës in kindermond.

Het is bekend dat langdurig gebruik van een zuigfles met fermenteerbare suikers zeer schadelijk kan zijn voor het melkgebit. Voor de fruitspeen en het sabbelzakje geldt hetzelfde bij een lange contacttijd van de zoete inhoud met de gebitselementen. Niet alleen de consumptietijd speelt daarbij een rol, maar ook de suikerretentietijd en kleverigheid van de inhoud van de food feeder. De suggestie om koekjes in het sabbelzakje te stoppen is illustratief. Onderzoek naar de consumptietijd van een volkoren biscuitje ligt bij kinderen zo rond de 2 minuten, de suikerretentietijd kan echter oplopen tot 15 minuten (Groeneveld en Backer Dirks, 1970). De verwachting is dat een koekje in een sabbelzakje een verlengde consumptie- en retentietijd geeft, met als gevolg een verhoogd cariësrisico.

Fruitspeen en cariës in kindermond.

Gebitsklachten bij sporters door energiedrankjes

De meest voorkomende gebitsklachten bij sporters zijn periapicale problemen en cariës. Tandarts Roel de Maat: ‘Sporters gebruiken natuurlijk veel zoete energiedrankjes en die veroorzaken problemen, zeker als een sporter steeds weer een kleine slok neemt en door de mond spoelt alvorens die door te slikken. De voedingsstoffen en mineralen hebben ze natuurlijk nodig, maar die krijgen ze ook binnen als ze die energiedrank in één keer opdrinken en verder volstaan met water voor de dorst. In de uitleg die we aan sporters geven over hun mondgezondheid leggen we dit ook altijd uit. En die voorlichting blijkt ook waardevol. Beroepssporters zijn jonge mensen en die zijn veel meer met hun sport bezig dan met hun mondgezondheid. Bovendien zie je in professionele sporten veel sporters die oorspronkelijk uit een ander land komen, met een ander niveau van tandheelkundige zorg. Maar onder Nederlandse sporters zien we ook veel tandheelkundige problemen.’ Door overmatig gebruik energiedrank kan geërodeerde dentitie ontstaan.

Geërodeerde dentitie door overmatig gebruik van energiedrank. Foto: Michiel Lieshout

Nadelige consequenties slecht gebit | Kwaliteit van leven

Door het verslechteren van de mondgezondheid kan ook de kwaliteit van leven verminderen (pijn, problemen met kauwen, esthetiek). Daarnaast roept gebitsslijtage voor de mondzorgverlener van de patiënt de nodige problemen op doordat restauratieve behandelingen complexer worden. Desondanks is er nog maar relatief weinig bekend over het progressieverloop van gebitsslijtage; met welke snelheid dat gebeurt en welke factoren er invloed op hebben.

Esthetiek

Het korter worden van tanden en/of kiezen kan nadelige consequenties hebben voor het hele gebit. De korte tanden beïnvloeden in negatieve zin de esthetiek en functie van het gebit. Daarnaast kan er gevoeligheid ontstaan bij de gebitselementen door het ontbreken van de beschermende glazuurlaag. Bij vergevorderde slijtage kan zelfs kiespijn ontstaan door ontsteking/afsterven van de zenuw in de holte van de kies.

Diagnostiek van gebitsslijtage

Het onderzoek naar gebitsslijtage begint met een aantal vragen over mogelijke oorzaken en eventuele daaruit voortkomende uiterlijke, praktische en/of pijnklachten. De tandarts inspecteert vervolgens het aangezicht, de mondholte en het gebit. De tandarts maakt en analyseert zorgvuldig gebitsmodellen, kleurenfoto’s en zo nodig röntgenfoto’s om de staat en functie van het gebit goed vast te leggen. De tandarts legt vervolgens de mate van slijtage vast, voert eventueel speekseltesten uit (met een speekseltest kan worden vastgesteld of iemand aanleg heeft om parodontitis te ontwikkelen door de aanwezigheid van een bepaald enzym) en bepaalt het risico. Aan de hand van het onderzoek wordt de waarschijnlijke oorzaak en behandeling van de gebitsslijtage bepaald.

Wanneer is er sprake van ernstige gebitsslijtage?

Bij sommige mensen is er een dusdanige hoeveelheid slijtage dat deze als ernstig geclassificeerd kan worden. Volgens het Europese consensus statement uit 2018 is er sprake van ernstige gebitsslijtage als ≥1/3^e verlies heeft opgetreden van de klinische kroonhoogte¹. Daarentegen wordt het ‘pathologisch’ genoemd als de hoeveelheid slijtage atypisch is voor de leeftijd van de patiënt. Doordat gebitsslijtage een multifactorieel proces is, is de eerste stap in de diagnostiek het in kaart brengen van de aanwezige processen door middel van vragenlijsten, anamnese, gebitsmodellen, mondfoto’s en röntgenopnamen. Vervolgens kan de slijtage gekwantificeerd worden met een index, zoals de
The tooth wear evaluation system (TWES)². Als de gebitsslijtage op de juiste wijze is gediagnosticeerd, kan worden bepaald wat de juiste behandeling is.

Behandeling van gebitsslijtage

Het gebitsherstel door restauratieve behandeling (restauratieve tandheelkunde) kan worden uitgevoerd met tandkleurig restauratiemateriaal dat direct in de mond wordt aangebracht. Daarnaast bestaat de mogelijkheid om het weefselverlies indirect te herstellen in samenwerking met een tandtechnicus. Tanden en kiezen kunnen dan in alle rust buiten de mond voorbereid worden en vervolgens in de mond bevestigd. In geval van gebitsslijtage ontstaan door wrijving, wordt na de restauratieve behandeling een beschermplaat gemaakt, die meestal alleen ’s nachts gedragen hoeft te worden.

Bij beperkt weefselverlies helpt de tandarts om verdere slijtage te voorkomen. De tandarts geeft informatie over alle oorzakelijke factoren en het individuele risico voor de toekomst, adviezen over het voorkomen van tanderosie en slechte poetsgewoontes. Het reeds verloren weefsel kan worden aangevuld met restauratiemateriaal. De behandelingskeuze wordt bepaald door de aard, hoeveelheid en het verloop van slijtage en de gevolgen voor het gebit.

Composiet en keramische restauraties

Slijtage van de elementen kan op verschillende manieren worden hersteld. Zo kan gekozen worden voor indirecte composiet- of keramische restauraties of voor directe composietrestauraties. De keuze om een directe composietrestauratie of een indirecte keramische restauratie te vervaardigen wordt nog veelal gemaakt op basis van aannames en persoonlijke voorkeur. Daarnaast spelen industrie en vluchtige informatie overdracht via lezingen en social media een grote rol in deze keuze. Het belang van wetenschappelijk onderzoek wordt hierin soms over het hoofd gezien en schiet ook tekort om tot een goede richtlijn te komen voor indicatie. De uitkomsten van het onderzoek van Paul de Kok kunnen hierin een aantal handvatten bieden. De Kok heeft in zijn promotieonderzoek de belangrijkste mechanische eigenschappen van een groot deel van de hedendaagse indirecte restauratiematerialen met elkaar vergeleken. Lees het artikel: On the slippery slope of ceramics and composites.

Belangrijk is ook om altijd de oorsprong van de slijtage te achterhalen en bij de behandeling in acht te nemen. De tandarts controleert vervolgens de eventuele vordering van de slijtage in de loop van de tijd. Bij gevorderde slijtage staat het herstel van de versleten gebitselementen meer op de voorgrond. Lees

Nieuwste technieken en inzichten op het gebied van gebitsslijtage

Wilt u alles weten over de nieuwste technieken en inzichten op het gebied van gebitsslijtage? Van de indirecte mock-up methode en het behandelplan tot aan de monitoring van uw patiënt? Volg dan de TandartsPraktijk Academy Gebitsslijtage met Erik-Jan Muts. U kunt kiezen uit:

Casuïstiek gebitsslijtage in Atlas gebitsslijtage

Wilt zien welk behandelspectrum de behandelaar van gebitsslijtage ter beschikking staat? In Atlas gebitsslijtage met bijdragen van een groot aantal auteurs uit de praktijk, wordt de lezer meegenomen langs de grote diversiteit aan verschijningsvormen die gebitsslijtage kenmerkt. De casussen zijn uiteraard voorzien van veel beeld.

Na een algemeen inleidend deel volgen 47 casussen, uiteenlopend van eenvoudig tot complex, die worden gepresenteerd met veel foto’s en illustraties van hoge kwaliteit. Volgens een éénduidige systematiek (volgens het Gebitsslijtage Beoordelings Systeem, GBS) komen in iedere casus de volgende onderdelen aan bod: diagnostiek (kwantificatie en kwalificatie), zorgvraag, reden om een behandeling te starten, keuze van behandeling, uitvoering van de behandeling, prognose, nazorg en eventueel onderhoud. Ook wordt aangegeven wanneer verschillende benaderwijzen van de behandeling mogelijk zijn, met daarbij de voor-en nadelen. Soms kan een zorgverlener zelf behandelen, terwijl in andere gevallen een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk is. Het boek is bedoeld voor tandartsen-algemeen practicus, gedifferentieerde tandartsen, orthodontisten, kaakchirurgen, tandtechnici en studenten tandheelkunde.

Referenties

Loomans B, Opdam N, Attin T, Bartlett D, Edelhoff D, Frankenberger R, Benic G, Ramseyer S, Sterenborg B, Wetselaar P, Vailati F, Hickel R, Pallesen U, Metha, Banerji, Lussi A, Wilson N. Severe tooth wear: European consensus statement on management guidelines. J Adhes Dent. 2017; 19: 111-119.
Wetselaar P, Lobbezoo F. The tooth wear evaluation system: a modular clinical guideline for the diagnosis and management planning of worn dentitions. J Oral Rehabil. 2016; 43: 69-80.

Tip

Download de gratis whitepaper Etiologie van gebitsslijtage | Erik-Jan Muts

En lees ook het overzichtsartikel Parodontologie en parodontitis in de tandartspraktijk

Gerelateerde artikelen over gebitsslijtage (TandartsPraktijk)

Artikel bewaren