Element 48 met 2/3 afgevormde radix.

Orthodontistische krachten versnellen parodontitis

Dus mocht een patiënt met juveniele parodontitis een beugel dragen, dan is het zaak om de patiënt zo snel mogelijk te verwijzen naar de orthodontist voor het elimineren van de tractie op de draad. De orthodontist kan een passieve ronde draad plaatsen, die tevens dienst kan doen als parodontale spalk. Naast het weghalen van de orthodontische krachten is het verder van belang om het gebit ontstekingsvrij te krijgen door middel van een klassieke parodontale initiële behandeling (ib), te weten: poetsinstructies, sub- en supragingivale reiniging in twee sessies afgesloten met de combikuur, een 6-weekse tussencontrole en een herbeoordeling na 3 maanden.

OPT bij intake patiënt in 2015. Opmerkelijk is de enorme hoeveelheid botverlies bij de eerste molaren en de incisieven zowel in de onder- als in de bovenkaak.

Op de meegestuurde röntgensolo van de tandarts is gedetailleerd het extreme botverlies rondom de 31 en de 41 te zien: ‘met de tenen in het bot’.

Bij de herbeoordeling, bijvoorbeeld 3 maanden na de start van de ib moet de mate van ontsteking zijn afgenomen: een duidelijke reductie in pocketdiepte en bloedingsscore. Zo niet, dan kan een 3-maandelijkse nazorg, afronden van de orthodontische behandeling en evaluatie na 1 jaar worden georganiseerd.

Agenesie

Is er sprake van aangeboren ontbrekende gebitselementen bij een kind? Dan is het belangrijk om het kind tijdig te verwijzen (tussen de 10 en 11 jaar) naar de orthodontist.

Mondfoto’s die door de verwijzend tandarts zijn meegestuurd om het probleem van storende diastemen 11-13 en 21-23 en het ontbreken van de 12 en 22 duidelijk te maken.

Resultaat na autotransplantatie

Na de autotransplantatie doet de natuur, als het goed is, zijn werk. Het verbroken maar gezonde parodontaal ligament van de autotransplantaten zorgt voor echt regeneratief herstel. De apices worden op hun nieuwe locatie afgevormd en zorgt voor een stevige verankering. Het gebitselement wordt door revascularisatie van het pulpaweefsel vitaal maar niet sensibel – gekenmerkt door obliteratie van de pulpakamer.

Eén jaar postoperatief solo 1^e kwadrant: het parodontale ligament heeft bot aangetrokken en het oude botdefect volledig gevuld.

Eén jaar postoperatief solo 4^e kwadrant.

Een verstandskies (M3) is vaak een overtollig en ook een a-functioneel element. In het geval dat een eerste molaar (M1) vanwege bijvoorbeeld resorptie of een afwijking geëxtraheerd moet worden, is het gunstig om de M3 naar de plek van de M1 te transplanteren. Hierbij geldt ook de open-apex regel. Een open apex is altijd voordelig omdat er dan  geen endodontische behandeling hoeft te worden uitgevoerd. Voorkeursleeftijd ligt tussen de 16 en 18 jaar: een goede start van de radix 2/3 of de furcatie moet gevormd zijn.

 

Intrusie

Bij een slag op de tand, kan deze geheel in de alveole gedrukt zijn. Het element is niet beweeglijk, is niet van plaats veranderd en er zijn geen cracks te bespeuren. Wanneer op het element wordt getikt of gedrukt, is er wel verhoogde gevoeligheid. Bovendien klinkt er een hoge metaaltoon als teken dat er nauw contact is met het bot en dat het ligamentum parodontale geplet is.

 

Op de dag van het trauma is een OPT gemaakt waarop te zien is dat de 11 nog een open apex heeft maar al wel voor 4/5 is afgevormd. Veel spontane eruptie zal niet optreden. Doordat ook de radices van de 12 en 21 voor 80-90% zijn afgevormd, is door intrusie waarschijnlijk weinig schade aan deze elementen aangericht. Door de forse intrusie is het de vraag of de vaatzenuwstreng nog in intact is.

 

Extrusie

Bij deze verwonding is de tand deels uit de alveole (de tandkas) gekomen; de tand is gedeeltelijk verticaal verplaatst uit zijn tandholte. Vaak staat de tand ook (iets) meer naar voor of naar achter. Soms wordt dit verward met een wortelbreuk, maar een röntgenopname neemt alle twijfel weg.

Bij forse crowding kan gedacht worden aan extractie van het betreffende element en sluiten van de ruimte, of aan autotransplantatie van een premolaar om de crowding tegelijkertijd te kunnen oplossen.  Als chirurgische extrusie niet mogelijk is, of als belasting niet altijd te vermijden is, kan aan orthodontische extrusie worden gedacht. Voor de orthodontische extrusie is een goede samenwerking tussen de verschillende tandheelkundige disciplines een voorwaarde. Naast de kroon-wortelverhouding is de uiteindelijke esthetische uitkomst immers van groot belang.[Lees het artikel Chirurgische versus orthodontische extrusie]

2a-b Op deze foto’s is te zien dat ook de 21 een flinke klap heeft gekregen en naar lateraal is verplaatst. De dienstdoende tandarts in het buitenland besluit de 21 enigszins te reponeren en adviseert om bij terugkeer in Nederland contact op te nemen met de huistandarts. [Artikel Extruderen na trauma]

 

Verdwenen processus

Ook kan een door trauma volledig verdwenen processus (bot waarin de gebitselementen rusten) weer worden hersteld door autotransplantatie zonder ingewikkelde chirurgie. De volledig verdwenen processus kan dan weer terug worden verkregen door het getransplanteerde element te extruderen middels orthodontie. Door extrusie groeit het bot mee dankzij het parodontaal ligament.

Ankylose

Door (heftig) trauma kan het zijn dat er vervangingsresorptie optreedt en een voortand geëxtraheerd moet worden. Soms is daarbij sprake van ankylose: het element (tand of kies) heeft een directe verbinding met het kaakbot. Er is dan geen parodontaal ligament tussen het element en het kaakbot, zoals dit er in de gezonde situatie wel behoort te zijn. Het element heeft dan ook niet meer de fysiologische mobiliteit oftewel speling van een gezonde tand of kies. Het achtergebleven element kan heel lang worden. Dat is esthetisch niet fraai. Een voortand kan dan worden vervangen door een premolaar met autotransplantatie. Door deze autotransplantatietechniek kun je de gingiva weer op gelijk niveau krijgen.

Atraumatische chirurgie

Belangrijk is dat de chirurgie atraumatisch is, de extractietang mag de glazuurcement-grens niet beschadigen. Daarna wordt het donorelement opgemeten en weer voorzichtig teruggezet in de extractie-alveole. Dan kan worden gestart met de voorbereidingen van de donorlocatie. Wanneer een premolaar naar de plek van een incisief wordt getransplanteerd is de premolaar in bucco-palatinale positie breder. Een incisief is gemiddeld 7 mm en een premolaar gemiddeld 10 mm. Vaak moet de buccale lamel worden verwijderd omdat de premolaar anders niet past. Maar dankzij het parodontaal ligament is het adaptieve vermogen zo groot, dat dit zelden tot problemen leidt. Het getransplanteerde element wordt gefixeerd met een zogenoemde ‘Cortellini’ hechting en platte matras-lus eroverheen.

Na een periode van 6 weken kan de buccale knobbel van de premolaar worden uitgebouwd tot incisief. De opbouw moet staan in richting van de as element radix. Daarna start de orthodontische behandeling.

Het is belangrijk om het parodontaal ligament (PDL) niet te beschadigen tijdens het transplanteren. Daarom wordt er vaak een fractie groter geprepareerd. Door een ‘paselement’ te gebruiken van pmma kan de preparatie nauwkeurig gedaan worden zonder het PDL te beschadigen. Na chirurgie is de zachtweefselsluiting belangrijk. Na 3 en 6 weken vindt een controle plaats, gecombineerd met een mondhygiëne check en gebitsreiniging.

In sommige gevallen wordt gebruikgemaakt van een 3D-behandelplanning met ‘Cone Beam‘. Daarbij wordt de een afdruk gecombineerd met de beelden van de Cone Beam opname.

Autotransplantatie versus implantologie

Geschikte leeftijd voor autotransplantatie

Transplanteren kan op elke leeftijd. Op jonge leeftijd zijn de radices (tandwortels) nog niet afgevormd en daarom is een endodontische behandeling niet nodig. Wanneer de radices wel zijn afgevormd (afgevormde molaren) moet er voor transplanteren wel een endodontische behandeling worden uitgevoerd. Dan na 6 weken functioneel belasten om ankylose (directe verbinding met het kaakbot) te voorkomen.

De beste periode om over te gaan tot autotransplantatie is bij een radix afvorming van 2/3 tot 3/4 van de totale lengte, zo blijkt uit onderzoek van Andreasen (zie literatuurlijst). Een endodontische behandeling is dan niet nodig, je krijgt obliteratie van de pulpakamer — bij het langer voortduren van irritatie van de pulpa kan deze dentine gaan produceren. Dentine is het weefsel dat zich onder het glazuur van het gebitselement bevindt. De pulpa beschermt zich als het ware tegen lekkage (invasie van bacteriën); dit proces wordt obliteratie genoemd.

In tegenstelling tot implantologische behandelingen is primaire stabiliteit (bot) onbelangrijk bij autotransplantaties, het parodontaal ligament zorgt voor dit grote voordeel.

Succesvolle en voorspelbare behandeling