Verschil parodontitis en gingivitis

Het parodontium bestaat uit de gingiva, de alveolaire mucosa, het wortelcement, het parodontaal ligament en het kaakbot.

Tandvleesproblematiek wordt onderverdeeld in:

• Parodontitis
  Hiervan is sprake bij de combinatie van parodontale ontsteking (verdiepte pockets ≥ 3 mm en bloeding na sonderen) en afbraak (klinisch aanhechtingsverlies en botverlies op de röntgenfoto).
• Gingivitis
  De ontsteking die (nog) heel oppervlakkig aan de rand van het tandvlees zit, wordt gingivitis genoemd. De pocket is ≤ 3 mm.

Symptomen van parodontitis

Symptomen van parodontitis kunnen zijn:

• rood, slap, gezwollen tandvlees
• bloedend tandvlees bij poetsen of eten
• terugtrekkend tandvlees
• vieze smaak of een slechte adem
• migratie van elementen

“De vroege stadia van parodontitis zijn vaak symptoomloos, waardoor patiënten niets melden aan de tandarts of mondhygiënist. In een verder gevorderd stadium kan mobiliteit van elementen, migratie of zelfs verlies van elementen optreden, met uiteindelijk verlies van kauwvermogen en alle gevolgen van dien,” aldus parodontologen Monique Danser en Renske Thomas in het TandartsPraktijk-artikel Parodontitis en de algemene gezondheid.

Oorzaken van tandvleesproblemen

Een overmatige hoeveelheid tandplaque veroorzaakt gingivitis. Wordt deze tandplaque niet verwijderd, dan kan gingivitis overgaan in parodontitis. Parodontitis wordt gezien als een chronische ziekte, veroorzaakt door een afwijkende immuunrespons op bacteriën in de tandplaque.

Risicofactoren voor parodontitis

Risicofactoren voor parodontitis zijn:

• overmatige hoeveelheid tandplaque en tandsteen
• roken
• diabetes mellitus
• stress
• genetische predispositie
• hormonen (bv zwangerschap)
• verminderde weerstand

Prevalentie van parodontitis

De prevalentie van ernstige parodontitis in geïndustrialiseerde landen wordt geschat op ongeveer 10-15% en neemt toe met de leeftijd. Bij 30% van de mensen boven de 50 jaar komt een matig tot ernstige vorm voor.¹ Gingivitis komt veel vaker voor. Schattingen variëren van 50 tot 100% bij volwassenen met eigen dentitie.

Soorten parodontitis

• Prepuberale parodontitis
  Bij kinderen tot 12 jaar
  Prepuberale parodontitis manifesteert zich voor het 12e levensjaar, vaak als gevolg van afwijkingen in de leukocytenfuncties. Het lijkt waarschijnlijk dat gelokaliseerde geringe prepuberale parodontitis een voorloper is van juveniele parodontitis.

Klinisch beeld van 10-jarige patiënt met beginnende parodontitis bij de melkmolaren.

• Juveniele parodontitis
  Van 12 tot 20 jaar
  Van juveniele parodontitis is sprake als de blijvende dentitie bij adolescenten is aangetast door parodontitis. Er is sprake van ernstige botafbraak bij de eerste molaren en/of de incisieven.

Frontaanzicht bij intake 14-jarig meisje voor juveniele parodontitis.

• Postadolescente parodontitis
  Van 21 tot 35 jaar
• Adulte parodontitis
  Vanaf 35 jaar
  Bij volwassenen met parodontitis is het verlies van alveolair bot vaak chronisch. Wanneer dit botverlies > 1 mm wortellengte/ jaar bedraagt, is er sprake van progressieve parodontitis.
• Parodontitis apicalis
  Ontsteking van de wortelpunt. Het onderscheid tussen een cyste en parodontitis apicalis is niet altijd makkelijk te maken.
• Peri-implantitis en peri-implantaire mucositis
  Peri-implantitis is een ontstekingsproces rondom het implantaat. Sonderen gaat gepaard
  met bloeding, pus, suppuratie. Er treedt uiteindelijk botverlies op. De oppervlakkige ontsteking heet peri-implantaire mucositis. Cijfers variëren, maar geschat wordt dat bij 50% van de implantaten peri-implantaire mucositis, en bij 20% een peri-implantitis.

Een Gum Irrigator kan bij sommige patiënten met peri-implantitis uitkomst bieden. Regelmatige controles en nazorg noodzakelijk zijn om de peri-implantaire gezondheid te bewaken, concludeerde Anna Louropoulou in haar promotieonderzoek in 2017.

Mucositis rond implantaat: hyperplasie en marginale bloeding na sonderen.

Peri-implantitis met diepe pocket met bloed en pus na sonderen. Foto’s door Johan van Dijk en Wouter Kalk.

Richtlijn Parodontale Screening, Diagnostiek en Behandeling

In 2020 heeft de NVvP de richtlijn voor parodontologie vernieuwd. Deze Richtlijn Parodontale Screening, Diagnostiek en Behandeling in de Algemene Praktijk vervangt het oude ‘paro-protocol’ uit 1998. Screening op parodontale problemen en parodontale behandeling schematisch werden hierin gepresenteerd. In eerste instantie bestond dit slechts uit een stroomdiagram. In 2011 is dit protocol in het kader van de invoering van de vrije tarieven meer gespecificeerd.

Er waren een paar redenen om de richtlijn te veranderen:

• Het paro-protocol bleek niet langer voldoende vanuit juridisch oogpunt.
• Daarnaast is het werkveld sinds 1998 sterk veranderd. Meerdere partijen zijn inmiddels betrokken bij parodontale zorg. De rol van de (zelfstandig gevestigde) mondhygiënist is uitgebreid en in heel Nederland is nu verwijzing binnen redelijke afstand mogelijk naar een gedifferentieerde tandarts.
• Tot slot geeft de NVvP aan dat systematische reviews, waaruit aanbevelingen kunnen voortkomen, de afgelopen twee decennia een hoge vlucht hebben genomen.

Al met al was de tijd aangebroken voor een uitgewerkte aanpak van screening op parodontale problemen en parodontale behandeling.

Parodontitisclassificatie

In 2017 is een nieuwe parodontitisclassificatie opgesteld door de European Federation of Periodontology (EFP) en de American Academy of Periodontology (AAP). De classificatie is een document dat nog in ontwikkeling is. De vorige classificatie dateerde uit 1999.

Als parodontitis is vastgesteld, worden door ‘staging’ (stadiëren) en ‘grading’ (graderen) de uitgebreidheid, ernst en mate van progressie nader geclassificeerd.

Bron: NVvP

Diagnostiek van parodontitis

Diagnostiek van parodontitis gebeurt op basis van:

• Tandheelkundige anamnese
• Medische anamnese
• Psychosociale factoren
• Sonderen
  Vastgelegd worden:
  – de pocketdiepten
  – de bloedingsneiging na sonderen;
  – de aanwezigheid van plaque (het niveau van zelfzorg van de patiënt);
  – de aanwezigheid van tandsteen (supra- en/of subgingivaal tandsteen);
  – de recessies/aanhechtingsniveau.
• Röntgendiagnostiek
  De parodontiumstatus is voor het vaststellen van parodontitis zeer belangrijk, maar het is bekend dat er verschillen zijn tussen het botniveau en de pocketmeting. Zo kan bij gelijk gebleven pocketmetingen toch botverlies zijn opgetreden. Röntgenopnamen spelen daarom een belangrijke rol, aldus tandartsen Hoogeveen en Berkhout in hun TandartsPraktijk-artikel Wanneer is een röntgenopname gerechtvaardigd?
  Panorama-opnamen hebben in de parodontologie slechts beperkte waarde vanwege de lagere resolutie. Intraorale opnamen, met name verticale bitewings en solo-opnamen, zijn aangewezen.

Verticale bitewingopnamen van premolaar- en molaarstreek voor cariësdiagnostiek en parodontale diagnostiek bij aanhechtingsverlies.

• Eventueel microbiologisch onderzoek

Screening op parodontitis

Tandartsen screenen hun patiënten bij elk periodiek onderzoek op parodontitis. Hoe kun je dit op een zo efficiënt mogelijke manier bij al je patiënten doen? Die vraag beantwoordt parodontoloog dr. Wijnand Teeuw in drie modules – Videotutorial Screenen op parodontitis, E-learning Maak je praktijk paro-proof en een Expertmeeting Parodontitis – van de leerlijn Parodontitis van TandartsPraktijk Academy.

Martijn Verhulst onderzocht voor zijn promotieonderzoek Implementation of oral care in primary diabetes care een alternatieve screeningsmethode voor parodontitis. Hij kwam uit op een vragenlijst uit de Verenigde Staten, bedoeld voor patiënten om in te schatten of zij lijden aan parodontitis.

Tandartsen spelen overigens ook een rol in de signalering van diabetes bij parodontitis, vindt parodontoloog Wijnand Teeuw. Er is immers een relatie tussen die twee aandoeningen. Patiënten bezoeken de tandarts bovendien zeer regelmatig. Teeuw: “Vanwege de preventieve set-up van de tandartspraktijk zou het screenen op welvaartsziekten een nieuw aspect voor het volledige tandheelkundige team kunnen worden.”

Relatie tussen parodontitis en algemene gezondheid

Dat parodontitis een relatie heeft met de algemene gezondheid, en andersom, is bekend. De effecten van parodontitis beperken zich niet tot de mond, maar hebben systemische gevolgen, stelde parodontoloog Wijnand Teeuw in zijn promotieonderzoek Periodontitis, diabetes mellitus, cardiovascular disease. A Bermuda triangle.

Parodontitis heeft onder meer een relatie met:

• Diabetes
  De relatie tussen diabetes en mondgezondheid werkt twee kanten op. Het bewijs dat diabetes een nadelig effect heeft op de ontwikkeling, progressie en ernst van parodontitis is behoorlijk overtuigend. Daarnaast blijkt steeds meer dat parodontitis ook een nadelig effect kan hebben op de metabole regulatie van een diabetespatiënt.Het is daarom van belang om bij patiënten met diabetes verdacht te zijn op parodontitis, en andersom bij patiënten met parodontitis op diabetes. Martijn Verhulst bekeek in zijn promotieonderzoek Implementation of oral care in primary diabetes care hoe je dit kunt vormgeven.De behandeling van parodontitis heeft ook effect op diabetes, zegt parodontoloog Wijnand Teeuw. “Wanneer je parodontitis bij diabetespatiënten behandelt, lijkt dit gemiddeld een positief effect te hebben op de bloedsuikerregulatie.”
• Hart- en vaatziekten
  Parodontoloog Wijnand Teeuw vertelt: “De biologische link met hart- en vaatziekten is dat je door parodontitis chronisch verhoogde ontstekingswaarden in het bloed kunt krijgen. Chronisch verhoogde ontstekingswaarden dragen bij aan een hoger risico voor hart- en vaatziekten. Parodontitis zou dus zo kunnen bijdragen aan het risico op het ontstaan of verergeren van hart- en vaatziekten. Hier is echter nog wel veel meer onderzoek voor nodig!”
• Reumatoïde artritis
  Meerdere studies hebben aangetoond dat er een verhoogde prevalentie van parodontitis is en een groter verlies van tanden en kiezen bij patiënten met reuma, vergeleken met de prevalentie in de gemiddelde bevolking, zeggen parodontologen Monique Danser en Renske Thomas. Andersom lijkt reuma ook vaker voor te komen bij patiënten met parodontitis.Parodontitisbehandeling heeft geen meetbaar positief effect op reumafactoren. Er is wel een trend waarneembaar naar een positief effect op de klinische verschijnselen van RA. Vooralsnog is er nog onvoldoende onderzoek dat er op wijst dat parodontale behandeling de ziekteactiviteit vermindert of voorkomt, aldus Danser en Thomas.
• Zwangerschap
  Marginale parodontitis is geassocieerd met zwangerschapscomplicaties zoals vroeggeboorte, laag geboortegewicht en mogelijk ook pre-eclampsie (zwangerschapsvergiftiging).
• Voeding
  Voeding speelt ook een rol in het ontstaan van parodontitis. Zo heeft een gebrek aan vitamine C en D niet alleen invloed op de ontwikkeling van de elementen, maar ook een relatie met parodontitis, zo valt te lezen in het boek The impact of nutrition and diet on oral health.

Overigens heeft overgewicht een negatieve invloed heeft op de gezondheid van de mond. Onderzoek heeft namelijk aangetoond dat de behandeling van tandvleesontstekingen beter aanslaat als mensen met overgewicht afvallen, aldus parodontologen Monique Danser en Renske Thomas in het artikel Parodontitis en de algemene mondgezondheid. Zij menen dat tandartsen en mondhygiënisten niet alleen een betere mondhygiëne zouden moeten bepleiten, maar ook maatregelen om de afweer te verbeteren. “Dat betekent stoppen met roken, meer vitamines, meer bewegen en inderdaad ook in overleg met een diëtist proberen om af te vallen. Zo wordt er actief gewerkt aan een goede gezondheid, óók in de mond.”

Behandeling van parodontitis

De behandeling van parodontitis bestaat uit plaquebeheersing door zelfzorg van de patiënt in combinatie met subgingivale gebitsreiniging van alle tand- en worteloppervlakken, aldus de Richtlijn Parodontale Screening, Diagnostiek en Behandeling in de Algemene Praktijk.

De behandeling kan bestaan uit onder meer:

• Initiële behandeling
  Supra- en subgingivale gebitsreiniging en het optimaliseren van de mondhygiëne, onder meer door middel van scaling en rootplaning.
• Chirurgie
  Wanneer tijdens de evaluatie van de initiële behandeling blijkt dat de eerdere behandeling niet heeft geleid tot voldoende verbetering of als er nog diepe restontstekingen in de pockets van het tandvlees zijn, kan gekozen worden voor chirurgie door middel van een flapoperatie.

Helpt antibiotica tegen parodontitis?

Toevoeging van systemische of lokale antibiotica op de behandeling kan het behandelingseffect slechts matig versterken (verdere reductie pocketdiepte tussen 0,05-0,61 mm), meldt de Richtlijn Parodontale Screening, Diagnostiek en Behandeling in de Algemene Praktijk.

In geval van een acute necrotiserende gingivitis of necrotiserende parodontitis (ANUG/ANUP) kan het voorschrijven van metronidazol een snelle verlichting van de klachten en symptomen geven.

Preventie van parodontitis

Een goede mondhygiëne is belangrijk om tandplaque – en daarmee tandvleesproblematiek – te voorkomen en verwijderen. De volgende middelen moeten gebruikt worden tegen parodontitis:

• Tandpasta
  Tandpasta’s met met triclosan of tinfluoride blijken beide een gunstig effect op plaque en gingivitis te hebben, is gebleken uit het promotieonderzoek van Sonja Sälzer. Beide doen dit beter dan een gewone fluoridetandpasta.
• Interdentaal reinigen
  Dagelijkse interdentale reiniging is nodig voor het gezond houden van het gebit. Interdentale borstels zijn daarbij effectiever dan flosdraad of houten stokers bij het verwijderen van interdentale tandplak, aldus onderzoekers van de Adelaide Dental School.
• Mondspoelmiddelen
  Mondspoelmiddelen kunnen gebruikt worden als toevoeging op poetsen en interdentaal reinigen. Eveline van der Sluijs onderzocht in haar promotieonderzoek het effect van mondspoelmiddelen op tandvleesontsteking. Zij zag dat het gebruik van een mondpoelmiddel met chloorhexidine of essentiële oliën een positief heeft effect op de reductie van gingivitis. Een spoelmiddel met essentiële oliën kan ook voor langere tijd gebruikt worden, omdat het minder bijwerkingen heeft dan chloorhexidine.Ook Martijn van Leeuwen concludeert in zijn promotieonderzoek dat het gebruik van een spoelmiddel met essentiële oliën op de lange termijn de vorming van tandplaque remt en zo het ontstaan van cariës en tandvleesontstekingen vermindert.

Opleiding tot parodontoloog

Parodontologie is de differentiatie binnen de tandheelkunde die zich richt op de steunweefsels van de tanden en kiezen: het kaakbot, het tandvlees en het ligamentum parodontale. Na het behalen van de universitaire mastertitel tandheelkunde kunnen tandartsen een differentiatie van drie jaar tot tandarts-parodontoloog volgen. Na het behalen van deze tweede mastertitel wordt de tandarts-parodontoloog in Nederland erkend door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP). In Nederland biedt Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) de post-graduate opleiding tot parodontoloog aan.

Volgens Zorgkaart Nederland staan er op dit moment (maart 2021) 86 parodontologen geregistreerd in Nederland.

Referenties

1. Albandar JM. Underestimation of periodontitis in NHANES surveys. J Periodontol 2011; 82: 337-41.

Tekst: Anne Doeleman, journalist
Beeld: © bilderzwerg / stock.adobe.comTandartsPraktijk en 

Lees ook

• Overzichtsartikel Gebitsslijtage in de tandartspraktijk

Gerelateerde artikelen over parodontologie (TandartsPraktijk)

• Patiënten met tandvleesproblemen vatbaarder voor hart- en vaatziekten
• Autotransplantatie bij juveniele parodontitis + TP Kennistoets
• Prepuberale parodontitis
• Is er een relatie tussen parodontitis, diabetes en hart- en vaatziekten?
• Het dilemma ‘behoud of extractie’
• Uit de oude doos?! Parodontale nazorg moet!
• Boek Atlas van de parodontale diagnostiek, Johan van Dijk
• Alle artikelen op TandartsPraktijk over het thema Parodontologie