1 Wat was de aanleiding van uw onderzoek?
De afgelopen tientallen jaren is er veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen diabetes en mondgezondheid. Zo worden onder andere een droge mond, schimmelinfecties en mondkanker vaker gezien bij patiënten met diabetes (afbeelding 1-8), maar verreweg de meeste aandacht gaat uit naar parodontitis. Het zal u als professional in de mondzorg waarschijnlijk niet ontgaan zijn dat de relatie tussen diabetes en parodontitis twee kanten op werkt. Ten eerste is het bewijs dat diabetes een nadelig effect heeft op de ontwikkeling, progressie en ernst van parodontitis behoorlijk overtuigend. Daarnaast blijkt steeds meer dat parodontitis ook een nadelig effect kan hebben op de zogenaamde metabole regulatie van een diabetespatiënt. Dit betekent dat een patiënt met diabetes vaak meer moeite heeft zijn bloedsuikerwaarden in balans te houden als hij of zij ook parodontitis heeft. Dat verhoogt vervolgens weer het risico op het ontwikkelen van allerlei zeer ernstige complicaties, zoals hart- en vaatziekten, zenuwschade, oogproblemen of nierfalen.
Afb. 1-8 Een overzicht van mogelijke orale complicaties van diabetes. Met dank aan: dr. W.J. Teeuw (parodontitis en peri-implantitis), dr. A.J.P. van Strijp (cariës), prof. dr. M. Laine (hyposalivatie), dr. P. Wetselaar (temporomandibulaire dysfunctie en periapicale parodontitis), allen van ACTA; dr. R.J.J. van Es (mondkanker), UMC Utrecht; prof. em. dr. I. van der Waal (orale candidiasis).
Dit alles heeft ervoor gezorgd dat het bewustzijn voor mondgezondheid binnen de diabeteszorg gegroeid is. Nationale en internationale richtlijnen voor de diabeteszorg adviseren inmiddels om meer aandacht te besteden aan mondgezondheid. De impact hiervan op de dagelijkse praktijk is tot nu toe echter zeer beperkt geweest. Hoewel de meeste diabeteszorgverleners er positief tegenover staan, ontbreekt het hun vaak aan de tijd en de middelen om structureel meer aandacht te geven aan mondgezondheid. Bovendien is het nog steeds onduidelijk of patiënten met diabetes überhaupt baat hebben bij meer aandacht voor mondgezondheid binnen de diabeteszorg. Daarom heb ik voor mijn promotieonderzoek onderzocht hoe we de zorgverleners kunnen ondersteunen, en wat het effect op de kwaliteit van leven van de patiënt was van meer aandacht voor mondzorg in de eerstelijnsdiabeteszorg.
2 Wat heeft u precies onderzocht?
Een van de aanbevelingen die vaak terugkomt in de richtlijnen voor diabeteszorg schrijft zorgverleners voor hun patiënten te screenen op de aanwezigheid van parodontitis. Daarvoor wordt van hen verwacht dat ze in staat zijn de tekenen van parodontitis te herkennen. In de praktijk is dit natuurlijk verre van eenvoudig. Bloedend tandvlees, zwelling en roodheid zijn voor u waarschijnlijk alarmerende signalen, maar voor een ongetraind oog zijn deze vaak lastig te zien, áls er überhaupt al tijd is voor een grondige inspectie van de mond. Het is voor de diabeteszorgverleners echter wél belangrijk te weten of er mogelijk sprake is van parodontitis, gezien de eerdergenoemde wederzijdse relatie. Alternatieve screeningsmethoden zijn daarom nodig. In een van de hoofdstukken van mijn proefschrift heb ik onderzocht of een eenvoudige vragenlijst, al dan niet in combinatie met biomarkers in speeksel, hiervoor uitkomst kan bieden.
Zoals gezegd was het hoofddoel van mijn promotieonderzoek te weten te komen of patiënten met diabetes baat kunnen hebben bij extra aandacht voor mondgezondheid in de diabeteszorg. De moderne eerstelijnsdiabeteszorg, zoals we die kennen in Nederland, richt zich met name op preventie en behandeling van complicaties van diabetes. Uiteindelijk heeft dat als doel de kwaliteit van leven van de patiënt te optimaliseren. In een volgend hoofdstuk van mijn proefschrift heb ik onderzocht of we dit ook konden bereiken voor met mondgezondheid samenhangende kwaliteit van leven door mondzorg te implementeren in de eerstelijnsdiabeteszorg. Aan deze studie namen 24 huisartsenpraktijken in Amsterdam en omgeving deel. Deze praktijken werden willekeurig toegewezen aan ofwel de experimentele dan wel aan de controlegroep. In de experimentele groep werden de huisartsen en praktijkondersteuners geïnstrueerd om meer aandacht te geven aan mondgezondheid bij hun patiënten met type 2 diabetes. Zo informeerden ze de deelnemende patiënten over het belang van mondgezondheid, moedigden ze hen aan regelmatig een tandarts te bezoeken, en deelden ze introductiepakketjes met mondverzorgingsproducten uit. Dit pakketje bevatte ook een brochure met informatie over de relatie tussen diabetes en mondgezondheid. In de controlegroep werd de reguliere zorg aangeboden zonder extra aandacht voor mondgezondheid. Na een jaar werd in de experimentele groep de verandering van de met mondgezondheid samenhangende kwaliteit van leven onderzocht en vergeleken met die van de controlegroep.
3 Wat zijn de belangrijkste resultaten van uw onderzoek?
In de zoektocht naar een alternatieve screeningsmethode voor parodontitis, bedoeld voor bijvoorbeeld de diabeteszorg, kwam ik uit bij een vragenlijst uit de Verenigde Staten. Deze vragenlijst werd vertaald en afgenomen bij 156 nieuwe patiënten op de kliniek van ACTA, gevolgd door een onderzoek naar de daadwerkelijke parodontale situatie op basis van een volledige parodotiumstatus. Op basis van deze gegevens, aangevuld met wat demografische gegevens en biomarkers uit een mondspoeling, werd met statistische modellering een ‘calculator’ ontwikkeld (afbeelding 9). Deze calculator voorspelde met een nauwkeurigheid van 91% of iemand parodontitis had. Echter, in de praktijk zal het niet altijd mogelijk zijn een mondspoelsel af te nemen. Interessant genoeg bleek dat het weglaten van de biomarkers uit de calculator vrij weinig effect had op de nauwkeurigheid, die nu 88% bedroeg. Deze calculator kan momenteel al worden geraadpleegd op www.perioscreening.com.
In de studie met de 24 huisartsenpraktijken in Amsterdam werden uiteindelijk 764 patiënten met type 2 diabetes geïncludeerd. Na een jaar bleek dat in de experimentele groep significant meer patiënten hun met mondgezondheid samenhangende kwaliteit van leven hadden verbeterd (35%) ten opzichte van de controlegroep (26%). Dit verschil werd nog groter wanneer in de analyse enkel patiënten uit de praktijken die structureel meer aandacht aan mondgezondheid konden geven werden meegenomen (38% ten opzichte van 25% in de controlegroep).
4 Wat heeft u echt verrast tijdens uw onderzoek?
De bereidheid van de praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen om deel te nemen aan dit onderzoek ondanks de enorme hoeveelheid verantwoordelijkheden die zij al op hun bord krijgen. Voor de meeste zorgverleners betekende deelname aan mijn onderzoek namelijk minstens 10-15 minuten extra werk, bovenop een al bomvol consult van vaak slechts 20 minuten. Dat ze samen desondanks meer dan 750 patiënten wisten te rekruteren, én mooie resultaten wisten te behalen, is daarom bewonderingswaardig.
5 Met welke uitkomst van uw onderzoek kan een algemeen practicus vooral zijn voordeel doen?
Met mijn resultaten kunnen vooral zorgverleners in de diabeteszorg hun voordeel doen. Praktisch gezien heeft met name de door ons ontwikkelde calculator voor parodontitisscreening veel potentie. Waar nu nog van de zorgverleners wordt verwacht dat zij de mond inspecteren om parodontitis in een vroeg stadium op te sporen, zal dit in de toekomst wellicht niet meer nodig zijn. Wanneer een patiënt met diabetes positief scoort op de screening, kan dit een stok achter de deur zijn om toch maar eens de tandarts te bezoeken voor verder onderzoek. Uiteindelijk kan dit ervoor zorgen dat parodontitis bij sommige patiënten eerder wordt opgespoord en aangepakt, iets waar de algemeen practicus natuurlijk ook baat bij heeft.
6 Wat zal mijn patiënt daarvan merken?
Een recente studie heeft laten zien dat een verbetering in het bloedsuikerniveau kan worden behaald door parodontitis te behandelen. Door er met behulp van de calculator in een vroeg stadium bij te zijn, kan voor patiënten met diabetes dus veel gezondheidswinst behaald worden. Daarnaast bleek uit mijn onderzoek dat extra aandacht voor mondgezondheid in de diabeteszorg de kwaliteit van leven voor patiënten kan verbeteren, iets wat absoluut het nastreven waard is.
Profiel
Naam: Martijn Verhulst
Studie: Biomedische Wetenschappen (Radboud Universiteit Nijmegen, 2014)
Proefschrift: Implementation of oral care in primary diabetes care
Promotiedatum: 3 juli 2019, Universiteit van Amsterdam
Promotor: prof. dr. Bruno G. Loos
Copromotoren: dr. Wijnand J. Teeuw en dr. Victor E. A. Gerdes
Motivatie: Na mijn studie biomedische wetenschappen had ik het gevoel nog niet te zijn uitgeleerd, al was ik ook niet echt geïnteresseerd in fundamenteel onderzoek. Dit promotietraject bood mij een unieke mogelijkheid om mezelf met translationeel en praktijkgericht onderzoek verder te ontwikkelen op persoonlijk, wetenschappelijk en sociaal niveau. Om daarmee een wezenlijke bijdrage te kunnen leveren aan de verdere ontwikkeling van de diabeteszorg was dit natuurlijk een prachtige kans.
Toekomstplannen: Ik heb de academie voorlopig achter mij gelaten om een nieuwe sprong in het diepe te wagen.
Kort na mijn promotie ben ik begonnen als medical science liaison bij Sunstar, een van oorsprong Japans bedrijf dat actief is in de sectoren mondverzorging, gezondheid en schoonheid, veiligheid en milieu. Dit biedt mij de mogelijkheid mijn opgedane kennis en wetenschappelijke vaardigheden toe te passen in een compleet andere setting. Nieuwe uitdagingen dus!
