Aan de hand van een casus beschrijf ik de behandeling van een patiënte met symptomen passend bij morfodysforie. Deze casus is geen behandeling die u zelf zal doen, maar laat wel zien dat verwijzing naar deskundige behandelaars voor de patiënt veel kan opleveren. Tegelijkertijd kunt u zich richten op de behandelingen waarin u wel bekwaam bent – en zo bent u dus beiden beter af.
Anneloes, een 46-jarige patiënte, wordt door haar tandarts naar een Centrum Bijzondere Tandheelkunde verwezen in verband met psychische problemen die gerelateerd lijken te zijn aan het gebit. De verwijzer geeft aan dat de gebitssituatie van Anneloes een grote invloed heeft op haar dagelijks leven. Zij maakt zich continu zorgen over haar tanden en schaamt zich in extreme mate voor haar gebit. Ze vermijdt veel sociale situaties en durft niet te lachen in het bijzijn van anderen. Daarnaast vermeldt de verwijzer dat Anneloes zich goed laat behandelen, maar angst heeft een tandheelkundige behandeling te ondergaan.
Tandheelkundige anamnese
Anneloes ging als kind twee keer per jaar met haar ouders naar de tandarts. Ze vertelt dat ze een slecht gebit had en dat ze op jonge leeftijd al veel tandheelkundige behandelingen heeft moeten ondergaan en dat er altijd veel dingen mis gingen tijdens deze behandelingen. Als kind waren behandelingen vaak pijnlijk en werkte de anesthesie onvoldoende. Toen ze ouder werd heeft ze, onder andere als gevolg van een gebitstrauma op 13-jarige leeftijd, meerdere ernstige ontstekingen in haar mond gehad. De endodontische behandelingen die ze vervolgens kreeg bleken de ontsteking niet te verhelpen waardoor ze alsnog naar de kaakchirurg moest. Ook het extraheren van tanden en kiezen eindigde vaak bij de kaakchirurg doordat kiezen afbraken of omdat een antrumperforatie ontstond. Hoewel Anneloes steeds meer op ging zien tegen tandheelkundige behandelingen, heeft zij tandheelkundige zorg nooit vermeden. Ze ging ten minste twee keer per jaar naar de tandarts en heeft noodzakelijke behandelingen altijd goed doorstaan.
Psychosociale anamnese
Na het trauma op 13-jarige leeftijd was in eerste instantie niet duidelijk of Anneloes haar voortanden zou kunnen behouden. Sindsdien is ze zich heel veel zorgen gaan maken over haar gebit. Uiteindelijk kon het front behouden blijven en zijn op 17-jarige leeftijd vier kronen vervaardigd. Dit heeft zij altijd verschrikkelijk gevonden. Ze schaamt zich nu ontzettend voor het feit dat ze kiezen mist en kronen heeft. Ze vindt kronen iets voor onverzorgde en asociale mensen. Daarnaast stoort ze zich al sinds het plaatsen van de kronen aan de esthetiek. Ze weet zeker dat iedereen kan zien dat ze kronen heeft en doet er alles aan om te voorkomen dat mensen haar gebit zien.
Anneloes is ervan overtuigd dat de staat van haar dentitie ontzettend slecht is en dat niemand van haar leeftijd zo’n slecht gebit heeft als zij. Ze vermijdt veel sociale situaties, lacht nooit in het openbaar, praat altijd met haar hand voor haar mond en wil niet dat er foto’s van haar gemaakt worden. Het heeft er onder andere toe geleid dat ze is gestopt met lesgeven en is gaan solliciteren naar een leidinggevende functie in het onderwijs. Ze denkt dat haar man en kinderen haar voortanden nog nooit gezien hebben en niet weten dat ze kronen heeft. Naast het feit dat ze zich schaamt voor haar gebit is ze ook ontzettend bang dat er iets mis zal gaan met de kronen. Ze heeft van haar tandarts gehoord dat de kronen ooit vervangen zullen moeten worden en is sindsdien bang dat ze eruit zullen vallen. Hierdoor vermijdt ze veel soorten voedsel. Hoewel ze de kronen esthetisch zeer storend vindt, wil Anneloes ze niet laten vervangen. Ze is bang dat mensen dan juist zullen ontdekken dat ze kronen heeft omdat ze kunnen zien dat er iets veranderd is aan haar gebit. De zorgen om haar gebit beheersen haar hele leven. Ze ligt er ’s nachts vaak wakker van en bekent dat ze niet meer kan genieten van het leven omdat de zorgen over haar gebit alles overheersen. In het verleden leidde de problematiek ertoe dat Anneloes vele keren op een dag in de spiegel keek. Tegenwoordig vermijdt ze het juist zoveel mogelijk om haar eigen gebit te zien. Wel kijkt ze altijd naar de dentitie van anderen. Zelf noemt ze dit ‘dwangmatig’
Anneloes zegt niet echt angstig te zijn voor de tandheelkundige behandelingen zelf. Inmiddels heeft ze de ervaring dat de behandelingen pijnloos kunnen verlopen en heeft ze geleerd om aan te geven als dit niet het geval is. Wel zegt ze heel weinig vertrouwen te hebben in tandartsen en tandheelkundige behandelingen omdat ze de ervaring heeft dat behandelingen vaak niet slagen. Ze is erg bang dat dit uiteindelijk leidt tot verdere achteruitgang van haar dentitie en verlies van elementen. Daarnaast is ze, zoals eerder vermeld, extreem bang dat mensen in haar omgeving iets te weten komen over de staat van haar dentitie. Ze is bang dat mensen haar asociaal en onverzorgd vinden als ze weten dat ze kiezen mist en kronen heeft. De angst dat de kronen loskomen speelt ook tijdens de tandheelkundige behandeling een rol: Anneloes wil niet dat de kronen door de tandarts worden aangeraakt.
De angsten van Anneloes lijken zich te beperken tot haar gebit. Er is naar eigen zeggen geen sprake van andere angstproblematiek of andere psychopathologie. Ze is nooit bij een psycholoog of psychiater geweest. Haar tandarts is de enige die enigszins op de hoogte is van haar problematiek. Ze heeft er verder nog nooit met iemand over gesproken. Anneloes zou heel graag willen dat haar gebit niet meer zo’n grote rol in haar leven speelt. Ze wil weer normaal kunnen functioneren zonder zich altijd zorgen te maken over haar gebit. Ze zou graag weer vertrouwen willen hebben in haar gebit en dat zo lang mogelijk willen behouden.
Onderzoek
Tijdens het klinisch onderzoek is Anneloes erg emotioneel. Ze verontschuldigt zich meerdere keren voor de staat van haar dentitie. Intraoraal is sprake van een gemutileerde dentitie met veel directe en indirecte restauraties. De derde molaren en de 16, 36 en 35 ontbreken. Ze heeft een goede mondhygiene en geen pijnklachten. De kronen van de 12, 11, 21 en 22 worden door de behandelaars niet als esthetisch storend ervaren, maar de aansluiting blijkt matig. Röntgenologisch onderzoek toont een periapicale radiolucentie bij de 21. De 14, 12, 11, 21, 25 en 26 zijn endodontisch behandeld. Op de bitewings is zichtbaar dat de kwaliteit van een aantal restauraties matig is. Er is sprake van cariës van de 13 en de 27. (Afbeelding 2–4)
Diagnose en probleemstelling
Bij Anneloes is sprake van een extreme preoccupatie met de dentitie die het dagelijks functioneren ernstig verstoort. Hoewel zij weinig vertrouwen heeft in tandheelkundige behandelingen en veel disfunctionele gedachten heeft, lijkt dit met name gerelateerd aan de angst om tanden en kiezen te verliezen. Er lijkt geen sprake van een specifieke fobie voor de tandheelkundige behandeling.
Behandelaanpak
Gezien Anneloes’ extreme preoccupatie met de dentitie en de gevolgen die dit heeft voor haar dagelijks functioneren stellen we voor om haar te verwijzen naar de afdeling medische psychologie. Hier wordt geconcludeerd dat de symptomen van de patiënte grotendeels passen bij een stoornis in de lichaamsbeleving, ofwel morfodysforie. Daarom wordt voorgesteld om te starten met cognitieve gedragstherapie. De psycholoog adviseert om niet mee te gaan in eventuele esthetische wensen van de patiënte, omdat onderzoek aantoont dat bij bijna 80% van de volwassenen met een morfodysfore stoornis die een cosmetisch tandheelkundige behandeling ondergingen, de ernst van hun stoornis hetzelfde bleef of zelfs toenam.
Het tandheelkundige behandelplan bestaat uit een gebitsreiniging, preventieve begeleiding en restauratieve behandeling van de 13 en de 27. Daarnaast moet de 22 endodontisch behandeld worden. Hoewel tandheelkundige behandelingen goed mogelijk zijn, ervaart Anneloes veel spanning door disfunctionele gedachten over de tandarts en de behandelingen. Door middel van cognitieve herstructurering en gedragsexperimenten (zie kader) worden deze gedachten uitgedaagd. Het doel hiervan is het onderzoeken en veranderen van Anneloes’ disfunctionele gedachten. In combinatie met uitleg over de behandelingen zorgt dit voor meer vertrouwen en spanningsreductie.
De gebitsreiniging en de restauratieve behandeling van de 13 en de 27 verlopen vervolgens probleemloos. Omdat de endodontische behandeling van de 22 door de kroon moet worden uitgevoerd, wordt besloten om Anneloes naar de endodontoloog in het centrum te verwijzen. De behandeling van de 22 geeft veel spanning omdat Anneloes erg bang is dat de kroon als gevolg van de behandeling los zal komen. Ook hierbij blijkt het nuttig om de disfunctionele gedachten te herstructureren en haar voor te bereiden op de behandeling door uitleg te geven. Samen met Anneloes wordt een stappenplan opgesteld dat gevolgd zal worden op het moment dat de kroon onverhoopt tijdens de behandeling loskomt. Ook de endodontische behandeling verloopt goed en Anneloes ervaart steeds minder spanning tijdens de behandelingen. Helaas blijkt dat de aansluiting van de kroon op de 21 dermate slecht is dat hij op korte termijn moet worden vervangen. Ook palatinaal van de 11 ontstaat cariës onder de kroon en is vervanging noodzakelijk. Hoewel de psycholoog heeft geadviseerd om zo min mogelijk cosmetische behandelingen uit te voeren, blijkt dat in dit geval om tandheelkundige redenen niet verstandig. Daarom wordt besloten om door een van de restauratieve tandartsen binnen het centrum de kronen op de 12, 11, 21 en 22 te vervangen. Het verwijderen van de oude kronen en het plaatsen van de noodkronen zorgt voor veel spanning. Gedurende het traject heeft Anneloes veel begeleiding nodig en is er regelmatig contact om haar zorgen te bespreken. Desondanks verloopt de behandeling erg goed. Anneloes merkt dat de behandelaar heel nauwkeurig werkt waardoor ze steeds meer vertrouwen krijgt in de behandeling – en in haar eigen gebit.
|
COGNITIEVE HERSTRUCTURERING De patiënte heeft disfunctionele gedachten over de behandeling (‘Behandelingen gaan bij mij altijd mis’), haar gebit (‘Niemand heeft zo’n slecht gebit als ik’, ‘Ik moet binnenkort een kunstgebit’, ‘Als mijn kronen aangeraakt worden dan komen ze los’) en over de mening van anderen (‘Iedereen ziet meteen dat ik kronen heb’, ‘Als mensen weten dat ik kronen heb en/of kiezen mis vinden ze mij asociaal en onverzorgd’). Deze gedachten worden uitgedaagd door vragen te stellen als: ‘Hoe weet je dat?’ en ‘Gaan alle behandelingen altijd mis of zijn er ook behandelingen goed gegaan?’ Daarnaast wordt de patiënte uitgedaagd om argumenten voor en tegen deze opvattingen te bedenken. Gedragsexperiment (in samenwerking met psycholoog) De patiënte heeft de opvatting dat iedereen kan zien dat zij kronen heeft en kiezen mist en dat mensen haar daardoor onverzorgd en asociaal vinden. Ook is ze ervan overtuigd dat niemand anders van haar leeftijd kronen heeft en tanden of kiezen mist. Samen met de psycholoog worden daarom gedragsexperimenten ontworpen om deze opvatting te onderzoeken. Zo wordt de patiënte gestimuleerd om met mensen in haar omgeving te bespreken wat zij vinden van haar gebit, van kronen in het algemeen en of ze zelf tandheelkundige behandelingen hebben ondergaan. Verder heeft de patiënte de overtuiging dat het altijd zichtbaar is als iemand kronen heeft. Daarom wordt op verzoek van de psycholoog gekeken naar behandelresultaten van restauratieve tandartsen en wordt gevraagd of de patiënte zelf kan beoordelen of iemand kronen heeft. De hypothese ‘Het is altijd zichtbaar als je een kroon op je voortanden hebt’ wordt in eerste instantie gescoord op een geloofwaardigheid van 95%. Na het bekijken van behandelresultaten daalt de geloofwaardigheid naar 0%. Dit maakt uiteindelijk dat de patiënte openstaat voor het vervaardigen van nieuwe kronen. |
Behandelresultaat
Na afloop van het vervaardigen van de kronen besluit Anneloes zich aan te melden in een reguliere tandartspraktijk waar de restauratieve tandarts die de kronen gemaakt heeft werkzaam is. Hier zullen op termijn implantaten geplaatst worden om de diastemen in de zijdelingse delen op te vullen. Op advies van de psycholoog zal dit pas uitgevoerd worden als het traject daar is afgerond.
Drie maanden na het plaatsen van de kronen wordt Anneloes opnieuw gezien voor een controle. Ze is erg blij met het resultaat. De cognitieve gedragstherapie heeft haar doen inzien dat ze veel onjuiste opvattingen had, met name over de mening van anderen over haar gebit. Het feit dat niemand in haar omgeving lijkt te hebben gemerkt dat er iets is veranderd aan haar dentitie versterkt dit. Ze heeft niet langer de opvatting dat iedereen aan haar kan zien dat ze kronen heeft. Ze vindt nog steeds dat ze een slecht gebit heeft, maar ze ziet dit in veel mindere mate als onverzorgd en asociaal. Door alle uitleg en doordat ze de behandelaar erg nauwkeurig vond werken heeft ze meer vertrouwen in haar gebit gekregen. Ze is minder bang om tanden en kiezen te verliezen en ze durft haar tanden meer te laten zien tijdens het praten. Onlangs is er voor het eerst sinds twintig jaar een foto van haar gemaakt. Hoewel haar gebit nog steeds een grote rol speelt in haar leven, merkt ze dat het niet langer haar dagelijks functioneren beperkt.
Discussie
Een stoornis in de lichaamsbeleving wordt gekenmerkt door een preoccupatie met een bepaald aspect van het uiterlijk, maar deze lichamelijke afwijking is zo gering dat de bezorgdheid daarover duidelijk overdreven is. Bovendien moet de preoccupatie met deze vermeende onvolkomenheid duidelijk lijden veroorzaken of tot aanzienlijke beperkingen in het dagelijks functioneren aanleiding geven.1,2 In het diagnostisch classificatiesysteem van psychiatrische stoornissen, de DSM-5, is de stoornis in de lichaamsbeleving uit de categorie ‘somatoforme stoornissen’ verplaatst naar de categorie ‘obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen’ en wordt nu morfodysfore stoornis genoemd. De criteria zijn grotendeels ongewijzigd ten opzichte van de vorige versie van het classificatiesysteem. De criteria voor een morfodysfore stoornis zijn volgens de DSM-5:3
- Preoccupatie met een of meer vermeende misvormingen of onvolkomenheden in het uiterlijk die door anderen niet waarneembaar zijn, of door hen als onbeduidend worden beschouwd.
- Op een bepaald moment tijdens het beloop van de stoornis heeft de betrokkene in reactie op de ongerustheid over het uiterlijk repetitieve handelingen verricht (zoals zichzelf controleren in de spiegel, zich excessief uiterlijk verzorgen, aan de huid pulken, om gerustheid vragen) of psychische activiteiten uitgevoerd (zoals het eigen uiterlijk vergelijken met dat van anderen).
- De preoccupatie veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen.
- De preoccupatie met het uiterlijk kan niet beter worden verklaard door de ongerustheid over lichaamsvet of gewicht bij iemand van wie de symptomen voldoen aan de criteria voor een eetstoornis.
De patiënte in deze casus voldoet aan de criteria voor een morfodysfore stoornis. Er is sprake van een extreme preoccupatie die significante lijdensdruk veroorzaakt en leidt tot repetitieve handelingen en psychische activiteiten. Onderzoek toont aan dat bij bijna 80% van de volwassenen met een morfodysfore stoornis die een cosmetisch tandheelkundige behandeling ondergingen de ernst van hun stoornis hetzelfde bleef of zelfs toenam. De Jongh adviseert daarom om geen cosmetische behandelingen uit te voeren bij patiënten met kenmerken van een stoornis in de lichaamsbeleving op het moment dat dit niet nodig is.1,4 Bij een dergelijke patiënt is het belangrijk om hem of haar gerust te stellen, het lijden te erkennen en de patiënt te motiveren voor psychotherapeutische behandeling. De behandelaar moet zich realiseren dat begeleiding nodig is om te voorkomen dat patiënten bij andere tandartsen gaan ‘shoppen’ om gewenste behandelingen uit te laten voeren.1
De psycholoog van Anneloes ondersteunt dit advies. Hoewel esthetisch gezien het een en ander valt aan te merken op de kronen, lijkt vervanging van de kronen om cosmetische redenen niet geïndiceerd. Opvallend is dat de patiënte zelf deze wens ook niet heeft; veel patiënten met een morfodysfore stoornis hebben (buitenproportionele) wensen op het gebied van esthetische behandelingen. Anneloes verwacht echter dat behandeling de vermeende onvolkomenheden niet oplost. Ze denkt dat ze, ook met nieuwe kronen in het front en implantaten in de zijdelingse delen, zich zorgen zal blijven maken over de staat van haar gebit. Bovendien verwacht ze dat anderen altijd zullen blijven zien dat ze kronen en implantaten heeft en haar daardoor onverzorgd en asociaal vinden. Helaas blijkt vervanging van twee van de vier kronen om tandheelkundige redenen uiteindelijk toch noodzakelijk. Op dat moment wordt om esthetische redenen in overleg met Anneloes toch gekozen voor vervanging van alle frontkronen. Hoewel de esthe tiek hierdoor zal verbeteren, wordt niet verwacht dat dit haar problematiek oplost. Dit wordt voorafgaand aan de behandeling ook met haar besproken. Opvallend in deze casus is dat cosmetische behandeling toch lijkt bij te dragen aan afname van de ernst van de stoornis. In combinatie met de cognitieve gedragstherapie neemt het de overtuiging weg dat iedereen kan zien dat ze kronen heeft. Bovendien zorgt de behandeling voor een toename van het vertrouwen in zowel haar gebit als in de tandarts en de behandeling.
|
OPLEIDING TANDARTS ANGSTBEGELEIDING Ongeveer 800.000 volwassen Nederlanders bezoeken niet of nauwelijks de tandarts vanwege extreme angst of complexe psychopathologie. De diagnostiek en behandeling van extreme of pathologische angst voor de tandheelkundige behandeling vergt kennis op het gebied van psychologie, diagnostische vaardigheden en competenties op het gebied van gedragsbeïnvloeding. Hetzelfde geldt voor de diagnostiek en tandheelkundige behandeling van patiënten met complexe psychopathologie. Deskundigen die deze patiënten behandelen zijn met name werkzaam binnen gespecialiseerde instellingen en praktijken, zoals centra voor bijzondere tandheelkunde (CBT’s), waar tandartspatiënten zich met – in dit opzicht – complexe problematiek kunnen laten behandelen. Het doel van de behandeling is de angst bij de patiënt dusdanig te reduceren dat deze hierna weer bij een reguliere tandarts behandeld kan worden. De driejarige (deeltijd)opleiding leidt tandartsen op tot ‘tandarts-angstbegeleiding’ (TA). Kennis vanuit het vakgebied sociale tandheelkunde, centra voor bijzondere tandheelkunde en de Open Universiteit geven de opleiding inhoudelijk (theoretisch) gestalte. Het praktische deel van de opleiding vindt plaats bij één van de CBT’s. Gemiddeld beslaat de opleiding drie dagen per week, waarbij ongeveer één dag gereserveerd moet worden voor de theorie en de overige twee dagen voor het behandelen van patiënten in een CBT. Deze twee werkdagen worden betaald door het CBT. Meer informatie: https://bt-academy.nl/opleiding/tandarts-angstbegeleiding/. Geïnteresseerden kunnen zich aanmelden via de opleidingscoördinator, mw. van Druten (SBBT) i.van.druten@sbt.acta.nl, telefoon 020-5980580. |
Literatuur
- Jongh A de. ‘Lastige’ patiënten in de tandartspraktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004.
- Molen HT van der, Perreijn S, Hout MA van den. Klinische psychologie, theorieën en psychopathologie. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers, 2010.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington, American Psychiatric Association, 2013.
-
Jongh A de. Hoe om te gaan met patiënten met kenmerken van body dysmorphic disorder (BDD) die zich cosmetisch willen laten behandelen? Quality Practice. 2014; 1: 23-8.
