Afb. 1 De panorama-opname van december 2017 toont ruimtegebrek en afwijkende eruptie.
Toen het meisje 10 jaar en 8 maanden oud was, is extractie uitgevoerd van de eerste premolaren in de bovenkaak. De reden voor deze extracties was ruimtegebrek in de bovenkaak en een afwijkende eruptierichting van de 13, zoals u op afbeelding 1 kunt zien. Een jaar later is de 23 doorgebroken maar de 13 nog niet. Bij palperen kunnen we het element 13 goed voelen. Ook het klinische beeld, zoals te zien is op afbeelding 2, suggereert een vestibulaire ligging van de 13. Vanwege het achterblijven van de 13 ten opzichte van de 23 maakten we een nieuwe panorama opname: afbeelding 3.
Afb. 2 Het klinisch beeld van december 2018: de 13 lijkt door de mucosa heen zichtbaar.
Afb. 3 De panorama-opname van december 2018.
Onze vragen aan u waren:
- Wat constateert u op deze foto (afbeelding 3)?
- Heeft u aanvullend onderzoek nodig en zo ja welk?
Onze bevindingen
Wat constateren we op afbeelding 3?
We zien dat de relatie van de 13 met de 12 niet veel is veranderd. De hoek die de elementen met elkaar maken is ongeveer gelijk gebleven. De punt van de 13 is echter wel verder naar de cervix van de 12 toe gekomen. De distale zijde van de wortel van de 12 is wat donkerder afgebeeld. Dit zou een gevolg van het follikel van de 13 kunnen zijn dat over de 12 heen wordt geprojecteerd. Een andere mogelijkheid is echter dat er resorptie van de 12 aan het optreden is. De vraag is dus eigenlijk: zit de 13 vestibulair van de 12 of zit de 13 erin? Als hij erin zit, dan is er sprake van aanzienlijke resorptie. Het is dan de vraag of de 12 te redden is. Als er resorptie is en de 12 heeft nog een prognose, dan is snel ingrijpen wel een voorwaarde.
Is er aanvullende diagnostiek nodig en zo ja welke?
Om de positie van de 13 ten opzichte van de 12 te bepalen en om de uitgebreidheid van eventuele resorptie vast te stellen is ervoor gekozen om een klein veld lage dosis-CBCT te maken. Beelden daarvan ziet u in afbeelding 4(a-d).
Afb. 4a Axiale snede die laat zien dat de resorptie bijna de pulpa van de 12 heeft bereikt.
Afb. 4b Panoramische reconstructie uit het CBCT-beeld.
Afb. 4c Sagittale snede door het diepste deel van de resorptielacune: de uitgebreidheid van het defect laat zich goed zien.
Afb. 4d Surface-renderingbeeld van de ruimtelijke posities van de 13 en de 12.
Er is inderdaad sprake van aanzienlijke resorptie van de 12. Een forse lacune strekt zich uit tot vlakbij de pulpa. Hoe snel uitbreiding van de resorptie gaat kunnen we niet zeggen, maar gezien de conditie van de 12 lijkt spoed toch wel geboden als we het element willen behouden. Aangezien de 14 en 24 al geëxtraheerd werden, kunnen we ons het verlies van de 12 al helemaal niet veroorloven.
Met spoed is een kaakchirurg bereid gevonden om de 13 van een attachment te voorzien en distaal van de kroon van de 13 alveolair bot weg te nemen zodat de distalisatie van de 13 wordt gefaciliteerd. Met voorrang werd er vaste apparatuur aangebracht om deze distalisatie mogelijk te maken. De 12 werd bewust niet van een bracket voorzien omdat oprichting hiervan de wortel juist naar distaal zou brengen, wat de resorptie ongewenst zou kunnen bevorderen. Na een half jaar is de 13 klinisch in beeld, zoals u op afbeelding 5 kunt zien. Om te beoordelen of de conditie van de 12 niet verslechterd is en of deze het toelaat om dit element van een bracket te voorzien is een partiële panorama-opname gemaakt die u ziet in afbeelding 6.
Afb. 5 Na 6 maanden orthodontie is de 13 klinisch doorgebroken.
Afb. 6 Panorama-opname na 6 maanden orthodontie: de lacune is goed zichtbaar, maar lijkt niet dieper te zijn geworden dan op afbeelding 3.
We zien de lacune nog steeds, maar deze lijkt niet vergroot te zijn. Het botniveau distaal van de 12 heeft een aanzienlijke afstand tot de glazuur-cementgrens. We zullen moeten afwachten in hoeverre dat verbetert wanneer de 13 verder zal erupteren. Ook distaal van de 12 zien we een afwijkende contour die resorptie suggereert.
Discussie
Inmiddels hebben we dus bij dit meisje al 3 panorama-opnamen gemaakt en een CBCT. Zowel wat betreft de kosten als de stralingsbelasting is dat aanzienlijk. Uiteraard is er alles aan gedaan om de dosis per opname zo klein mogelijk te houden. Voor orthodontische diagnostiek is geen hoge resolutie nodig en het apparaat kan dan ook op een verhoogde omloopsnelheid worden ingesteld (high-speed). Dit beperkt de dosis met 50%. Als we er dan ook nog voor kiezen alleen het gebied af te beelden waarover onze vraag gaat (het Field of View) dan daalt deze dosis nog verder. Een partiële opname met hoge omloopsnelheid komt wat dosis betreft overeen met 2 solo-opnamen. Gelet op het belang in dit geval om de 12 te redden lijkt dat zeker gerechtvaardigd.
De dosis van de CBCT kan ook door een ‘zuinige’ instelling zeer worden beperkt. In dit geval komt de dosis overeen met die van een panorama-opname. De informatie die dit beeld opleverde was doorslaggevend om met spoed een kaakchirurg te benaderen om de 13 snel bij de 12 weg te halen. Altijd weer fijn om te merken dat er kaakchirurgen zijn die in dit soort situaties ook op 2 januari een patiënt binnen de planning van de dag willen zien. Mogelijk waren de assistentes die normaal de brieven verzorgen niet aanwezig, maar een handgeschreven exemplaar met een tekening erbij is eigenlijk wel zo persoonlijk, (afbeelding 7)!
Afb. 7 Directe actie en info van de kaakchirurg.
Over de laatste panorama-opname kun je discussiëren of je hier niet beter een solo kunt maken. Dat had inderdaad ook gekund. Toch biedt de panorama-opname twee voordelen: de eerste is dat deze beter vergelijkbaar is met de eerdere opname vanwege de identieke ‘inschietrichting’ (het beeld van een solo-opname is lastig te relateren aan de vorige panorama-opname). Ten tweede is een voordeel dat het gehele front op de opname staat waardoor dus ook de bracketposities en eventuele resorpties van andere elementen kunnen worden bekeken. Resorpties komen soms niet alleen, zo is ook aan de 22 te zien.
De partiële frontopname met high speed heeft overigens een dosis die laag en daarmee zeer acceptabel is.
Door Frédérique San Giorgi en Reinier Hoogeveen, sectie Orale Radiologie ACTA Amsterdam
Vraag X-puzzel #26
