Het probleem van de Angle Klasse II/1 is in dit geval primair een asymmetrisch skeletaal probleem dat zich doorzet in een asymmetrische dentitie. Om dit te kunnen oplossen zal moeten worden gestreefd naar asymmetrische sturing van de groei van de onderkaak zodat daarna het gebit daarop kan worden aangepast. Het grootste probleem dat zich hierbij aandient is de reeds vergevorderde mate van groei. Floor is al 2 jaar post-menarche en dat betekent dat niet veel groei meer te verwachten is. Om extra inzicht te krijgen of nog enige groei van de mandibula te verwachten is kan gebruik worden gemaakt van de ‘cervical vertebral maturation’ (CVM). Bij deze analyse van de röntgenschedelprofielfoto worden twee variabelen bepaald van de cervicale wervels. Ten eerste wordt gekeken naar de vorm van de onderrand van C2, C3 en C4. Als deze rand recht is dan is nog groei te verwachten; als deze rand bij alle drie wervels concaaf is dan is de groei (bijna) voltooid. Ten tweede wordt gekeken naar de vorm van C3 en C4. Bij een platte trapeziumvorm is nog de meeste groei te verwachten, terwijl een verticale rechthoekige vorm duidt op afgeronde groei. Bij Floor hebben alle drie wervels een concave onderzijde en C3 is al verticaal rechthoekig. Dit duidt erop dat de groeispurt minimaal een jaar geleden is afgelopen, maar dat nog wel enige groei van de mandibula te verwachten is (CS5). Bij CS6 is bij een klasse II-afwijking geen skeletale correctie meer mogelijk. De behandeling zal zich dan moeten richten op alleen dento-alveolaire correctie of een combinatie van orthodontie en chirurgie.

Aangezien bij Floor functionele therapie nog wel kansrijk is, moet een keuze worden gemaakt voor het apparaat dat moet worden gebruikt. Dit apparaat moet bij voorkeur asymmetrische tractie kunnen aanbrengen (rechts meer dan links). Ook moet het apparaat zo veel mogelijk worden gedragen waardoor de kans op succes zo groot mogelijk is. Hierdoor vallen uitneembare activatoren af als eerste keuze. De verleiding om de meestal vrij volumineuze beugel minder te dragen dan het vereiste aantal uren, is gewoon te groot. Ook is het draagcomfort van een asymmetrisch geactiveerde activator laag. Een goede keuze is in dit geval een Herbst-scharnier.

Dit is een vastzittend functioneel apparaat dat werkt als een activator (afbeelding 11). Afhankelijk van de voorkeur van de behandelaar worden in de onder- en bovenkaak op de eerste molaren en desgewenst op de premolaren banden geplaatst die met elkaar worden verbonden met een telescoopconstructie die de onderkaak bij het dichtbijten naar ventraal dwingt. De Herbst kan goed asymmetrisch kan worden geactiveerd (afbeelding 12). Doordat het vastzit is de werking 24 uur per dag gegarandeerd. Om de onderkaak voldoende naar voren te kunnen activeren is het wel nodig eerst de ergste crowding in de bovenkaak te verhelpen. Dit kan door meteen vaste apparatuur boven aan te brengen die het bovenfront uitlijnt terwijl de diepe beet blijft bestaan. Een andere mogelijkheid is om het uitlijnen van het bovenfront meteen te combineren met (skeletaal) lichten van de diepe beet. Hiervoor wordt een opbeetplaat met protrusieveren achter het bovenfront gebruikt. Hierdoor wordt ruimte gecreëerd om de onderkaak voldoende naar voren te bewegen zonder dat dit tot frontaal contact leidt van de incisale randen van de incisieven.

Contact tussen boven- en onderfront wordt bij het dragen van een Herbst-scharnier door de meeste mensen als onprettig ervaren omdat het gevoel ontstaat dat de tanden los gaan staan. Als de functionele apparatuur zijn werk goed heeft gedaan kan dento-alveolaire correctie plaatsvinden met vaste apparatuur in onder- en bovenkaak.

Na het belichten van alle behandelopties kiezen Floor en haar ouders voor correctie middels een opbeetplaat gevolgd door een Herbst-scharnier en uiteindelijk vaste apparatuur. Zes maanden nadat ik de opbeetplaat heb geplaatst is de beet voldoende gelicht en het bovenfront dermate uitgelijnd dat ik de Herbst kan plaatsen. Bij het vervaardigen van de constructiebeet is de mediaanlijn van boven- en onderkaak recht tegen over elkaar geplaatst om asymmetrische werking te kunnen bereiken. Twee maanden later plaats ik in de bovenkaak de vaste apparatuur op de premolaren en het front. Doordat het bovenfront nu helemaal wordt uitgelijnd heb ik de mogelijkheid om de Herbst zonodig te activeren door het plaatsen van afstandsringetjes op de telescopen. Zeven maanden na plaatsing van de Herbst is de asymmetrische skeletale correctie zodanig gevorderd dat het apparaat kan worden verwijderd en ik ook in de onderkaak vaste apparatuur kan plaatsen.

Tijdens de behandeling gebruik ik Klasse II-elastieken om de bereikte sagittale correctie zo lang mogelijk vast te houden. Ruim twee jaar (15 behandelmaanden) na de start van de behandeling zijn een goede overjet en overbite bereikt en valt de mediaanlijn van onder en boven samen. Na verwijderen van de apparatuur breng ik permanente retentie aan middels draadspalken. De asymmetrie van het gelaat is niet toegenomen en het profiel is bijna ongewijzigd. Floor en haar ouders zijn tevreden met het behandelresultaat.

Voor de correctie van Angle Klasse II-afwijkingen is een scala aan functionele apparatuur beschikbaar. De laatste jaren wint de Herbst Appliance als functioneel apparaat sterk aan populariteit. Het apparaat is eind van de jaren zeventig van de vorige eeuw herontdekt door Hans Pancherz en het gebruik ervan wordt door hem en Sabine Ruf sterk bevorderd. In 2008 hebben zij een boek gepubliceerd waarin een wetenschappelijke basis wordt gegeven aan de indicatie en het gebruik van de Herbst bij de correctie van Klasse II-malocclusies.1 Op heldere wijze geven zij aan hoe en wanneer het apparaat het beste kan worden gebruikt. Mogelijke problemen en complicaties worden besproken, met nuttige tips hoe deze op te lossen en te voorkomen. In principe is de werking van een uitneembaar apparaat in de vorm van een activator niet anders dan die van een Herbst-scharnier. De techniekkosten voor het een Herbst bedragen zo’n € 125 meer dan die voor een activator. Bij gebruik volgens voorschrift zal de behandelduur niet verschillen. In gevallen waarbij de hoeveelheid groei niet meer een vanzelfsprekendheid is en als er onzekerheid bestaat of de beugel wel of niet gedragen gaat worden, kies ik de laatste jaren voor de vastzittende Herbst boven de uitneembare activator. Hierdoor is de voorspelbaarheid van de behandeling toegenomen, wat prettig is voor de (ouders van) de patiënt en voor mij en mijn team.