Aniek, 11 jaar, meldt zich in de praktijk op verwijzing van haar tandarts. Sommige van haar boven- en ondertanden staan scheef maar zij ondervindt geen hinder bij bijten en kauwen. Zij stoort zich aan de spleet tussen haar boventanden. Haar ouders en zij willen graag een mooi, recht gebit. Bij nader onderzoek constateer ik een Angle klasse I-afwijking met 3 mm overjet en 2 mm overbite. De molaarocclusie is links en rechts neutro. De mediaanlijnen van onder en boven vallen in maximale occlusie niet samen. Als Aniek gevraagd wordt haar kaak helemaal ontspannen te houden dan vallen bij het eerste contact van haar kiezen de mediaanlijnen van boven en van onder perfect samen. Als zij vervolgens doorbijt, verplaatst de onderkaak zich naar rechts. In die stand is de transversale occlusie in de zijdelingse delen links normaal en is rechts sprake van een kruisbeet.
De wisseling bevindt zich in de tweede wisselfase. Op de OPT is te zien dat alle blijvende elementen normaal zijn aangelegd. Spontane wisseling van de laatste melkmolaren zal waarschijnlijk nog een jaar op zich laten wachten. Uit de cefalometrische analyse van de schedelprofielfoto blijkt dat het onder- en bovenfront licht in eversie staat ten opzichte van de kaakbasis en dat de onderkaak in neutrorelatie staat ten opzichte van de bovenkaak. Er is sprake van een normale onderste gelaatshoogte.
Behandelplanning
Over het algemeen is bij een kruisbeet sprake van een (te) smalle bovenkaak: bij dichtbijten glijdt de relatief bredere onderkaak vanuit initieel contact naar links of rechts (dwangbeet). De oorzaak van de smallere bovenkaak is gelegen in erfelijke factoren of afwijkende mondgewoonten, zoals zuiggewoonten, mondademhaling en een lage tongligging. Gevolg hiervan is een onvoldoende verbreding van de bovenkaak tijdens de gelaatsgroei en gebitsontwikkeling. Het is daarom belangrijk om een afwijkende breedte van de bovenkaak vroegtijdig vast te stellen. De vraag is of vroegtijdig ingrijpen altijd gewenst en nodig is. Over het algemeen is het slagingspercentage van een blijvende verbreding van de bovenkaak tijdens de eerste wisselfase en in de intertransitionele periode hoog. Het kan wenselijk zijn deze behandeling uit te voeren aangezien het persisteren van de dwangbeet op volwassen leeftijd tot blijvende asymmetrie van het aangezicht kan leiden. Onbehandelde unilaterale kruisbeten met een dwangbeet kunnen aanleiding geven tot asymmetrische ontwikkeling van kaakgewrichten en dentitie. Deze asymmetrieën zijn moeilijk of slechts deels met orthodontische behandelingen alleen, in het blijvende gebit te corrigeren. Hoe lang kan worden gewacht met ingrijpen voordat irreversibele adaptaties zijn ontstaan, is onduidelijk. Mocht gelet op het bovenstaande worden besloten om te gaan behandelen dan verdient het aanbeveling om behandeling met expansie van de maxilla in de vroege gemengde dentitie uit te voeren. Ondanks dat het opheffen van unilaterale kruisbeten met dwangbeet in de vroege gemengde dentitie effectief is met een hoog slagingspercentage, is er geen uitsluitsel over welke apparatuur het meest effectief is voor het behandelen van deze afwijking.
Interceptieve correctie kan reeds vroeg bestaan uit het afleren van afwijkende mondgewoontes, zoals duimen en mondademhalen. Vroeg inslijpen van het melkgebit (op 5-jarige leeftijd of eerder) om de kruisbeet op te heffen, komt in de literatuur naar voren als de enige evidence based interventie. Een positief effect ervan staat vast, maar erg groot lijkt dat effect niet. Inslijpen nadat de eerste molaren in kruisbeet in occlusie zijn gekomen, lijkt niet meer echt zinvol.
Kruisbeten met dwangbeten kunnen ook worden gecorrigeerd door de boventandboog symmetrisch te expanderen. Hierbij is het verstandig ervoor te zorgen dat de gebitselementen uit occlusie zijn. Een plaatapparaat met een opbeet achter het bovenfront is daarvoor zeer geschikt wanneer tevens sprake is van een diepe beet. Als de beet niet verdiept of open is, kan links en rechts een beetverhoging in de zijdelingse delen worden aangebracht. In het palatinale oppervlak van de plaat wordt een expansieschroef geplaatst die de patiënt/de ouder 1 of 2 keer per week zelf kan activeren. Nadat de gebitselementen door de beet zijn bewogen, kan de opbeet of beetverhoging worden verwijderd en zal de occlusie een spontane verdere verbetering laten zien.
Als een expansieplaat niet wenselijk is kan symmetrische expansie ook worden bereikt met een palatal bar of een quad helix. Om de occlusie uit te schakelen dient dan een beetverhoging te worden aangebracht op het kauwvlak van de molaren waarop de banden zijn aangebracht. Met een plaat of met een palatinale boog kan alleen tandboogverbreding worden bewerkstelligd waarbij de elementen met de kroon naar buccaal kippen en de radix naar palatinaal. Bij een grote noodzakelijke verbreding is deze methode daarom ongeschikt omdat dit eerder zal leiden tot gingivarecessies en tot relaps.
Als dento-alveolaire verbreding niet tot voldoende expansie leidt kan worden gekozen voor skeletale verbreding van de bovenkaak. Skeletale verbreding kan met sutuurexpansie-apparatuur (hyraxschroef) worden bereikt. Het is belangrijk dat dit wordt gedaan voordat de palatinale sutuur is verbeend. Om qua verbreding op zeker te gaan vindt deze behandeling daarom het liefst plaats vóór de groeispurt. Zelfs dan nog is slechts circa 25% van de uiteindelijk bereikte expansie skeletaal en de rest dento-alveolair. Als een hyrax wordt toegepast na verregaande verbening van de suturen bestaat het risico dat de radices van de bovenelementen buiten de corticalis worden geduwd, met alle nadelige gevolgen van dien.
Voor expansie van de bovenkaak op volwassen leeftijd is veelal een chirurgisch ondersteunde behandeling (‘surgically assisted rapid maxillary expansion’) nodig.
Behandeling
In verband met de aanwezige dwangbeet is bij Aniek besloten om nu al de dwangbeet op te heffen en niet te wachten tot de wisseling is voltooid. Bij haar was sprake van een overbite van 2 mm. Daarom heb ik gekozen voor expansie van de bovenkaak middels een plaat met beetverhogingen op de zijdelingse delen en een expansieschroef in het palatum. Bij het plaatsen van de plaat kreeg Aniek de instructie mee om de plaat 24 uur per dag te dragen, behalve met tanden poetsen en om de expansieschroef twee keer per week 1 slag te draaien.
Drie maanden later was de boventandboog zodanig geëxpandeerd dat de dwangbeet was opgeheven. De schroef werd met een ligatuur vastgezet zodat die niet terug kan draaien. Tevens werden de beetverhogingen verwijderd om de ontstane open beet in de zijdelingse delen spontaan te laten sluiten. Omdat er nog 3 melkmolaren moesten wisselen werd gewacht met het plaatsen van de vaste apparatuur. Na twee maanden mocht de plaat 12 uur per dag worden gedragen. Vijf maanden daarna had Aniek alles gewisseld en besloot ik om de vaste apparatuur onder en boven te plaatsen. Precies een jaar na het plaatsen van de brackets was een goed behandelresultaat bereikt en heb ik de vaste apparatuur verwijderd. Ter retentie werd boven en onder een spalk geplaatst tussen de hoektanden. Ik heb er niet voor gekozen om ook een extra retainer te maken om de transversale dimensie van de bovenkaak vast te houden omdat ik voldoende vertrouwen heb in de mooie occlusie en interdigitatie. Aniek en haar ouders waren uitermate tevreden met het behaalde resultaat.
Evaluatie
Tijdens een orthodontische behandeling vinden gedurende ongeveer twee jaar maandelijks controles plaats om de voortgang van de behandeling te beoordelen en bij te sturen. Om dit zo efficiënt mogelijk te kunnen doen maakt de behandelaar, bewust of onbewust, gebruik van een theorie die in de jaren vijftig van de vorige eeuw is bedacht door de Amerikaanse gevechtsvlieger kolonel Boyd. John Richard Boyd heeft op basis van zijn ervaringen als gevechtspiloot tijdens de Koreaoorlog en later als instructeur, de OODA-loop ontwikkeld. Dit besluitvormingsproces bestaat uit Observeren, Oriënteren, Beslissen (Decide) en Acteren en is een cyclisch model. Door het toepassen van deze OODA-loop ben je in staat om je continu aan te passen aan snel veranderende omstandigheden. In een luchtgevecht is het van cruciaal belang dat er in een seconde gereageerd wordt. Ben je te laat, dan heeft de vijand de overhand. Tijdens een orthodontische behandeling gaan de veranderingen weliswaar minder snel, maar is het goed om je te realiseren waarom je wat doet en wat daarvan de consequenties zijn. Stel je voor dat Aniek tussen de controles door komt omdat haar draadje linksonder in haar wang prikt. Ze vraagt of de draad kan worden afgeknipt. De simpelste oplossing is om dan een distal end cutter te pakken en de boog in te korten waardoor Anieks probleem, schijnbaar, is opgelost. John Boyd splitst dit besluitvormingsproces in vier onderling samenhangende en overlappende hoofdprocessen.
Ten eerste Observatie (Observe): door te begrijpen wat er aan de hand is, kun je helder de afwijkende situatie waarnemen. Men moet hiervoor naar zichzelf én naar de situatie kijken als een buitenstaander en niet alleen vanuit het eigen standpunt. Alle zintuigen worden ingezet in deze fase, waardoor er zoveel mogelijk informatie kan worden opgenomen. In het geval van Aniek wordt vastgesteld dat zij inmiddels vaste apparatuur heeft in onder- en bovenkaak, dat in beide kaken een 0.016 x 0.022 niti-draad is aangebracht die bijna een maand heeft kunnen uitwerken. Er is een wondje in de wang achter de 37 en er steekt een stuk draad in de wang. De markering, die het midden van de boog aangeeft, bevindt zich ter hoogte van het midden van de bracket van de 32. Aan de rechterzijde zit de boog niet in de buis van de 47.
Na het doen van deze observaties volgt de fase van Oriëntatie (Orient). In deze fase weet je wat er gedaan moet worden. Dit heeft niet alleen betrekking op de actuele observaties, maar ook op de mogelijke opties die men kan visualiseren. John Boyd onderscheidt verschillende factoren die een belangrijke rol in deze fase spelen, waaronder genetische erfenis, culturele tradities, eerdere ervaringen, analyse en nieuwe informatie. Oriëntatie geeft niet alleen aan hoe men de wereld ziet, maar ook wat voor wereld men in staat is te zien. Oriëntatie wordt omschreven als het belangrijkste proces van de OODA-loop. De informatie uit fase 1 wordt geordend. In het geschetste voorbeeld kom je tot de conclusie dat de onderboog waarschijnlijk niet is gaan uitsteken doordat rotaties zijn opgeheven of diastemen zijn gesloten, maar doordat de onderboog, waarschijnlijk onder invloed van kauwkrachten, naar links is verschoven.
In de Beslissingsfase (Decide) gaat het om de lering die getrokken wordt uit de ervaringen. Op basis van iemands huidige mentale perspectief neemt hij beslissingen en kan hij bepalen welke actie hij onderneemt. De juiste keuze wordt genomen en van daaruit gaat men handelen. Bij Aniek wordt de beslissing genomen om de boog linksonder niet af te knippen maar om die naar rechts te verschuiven zodat die weer in de buis van de 47 terechtkomt en het midden van de boog weer precies tussen de brackets van de 31 en 41 in. Zou je dit niet doen, dan is de kans groot dat er geen goed contact komt tussen de 46 en 47 waardoor in een later stadium, bij het plaatsen van een roestvrijstalen boog deze niet goed passief gaat passen. De fysieke uitvoering van deze beslissing om de boog terug te schuiven is een feit in fase 4 Acteren (Act). De gekozen manier van optreden wordt daadwerkelijk doorgevoerd. De ervaringen en/of gevolgen hiervan worden weer doorgestuurd naar de eerste fase (observatie), waarna de loop compleet is en de cirkel opnieuw begint. In geval van Aniek wordt dan gekeken of de draad daadwerkelijk niet meer uitsteekt en of de pijn verdwenen is.
