Het probleem bij Charlotte ligt op verschillende vlakken. Het zijn typische Klasse II-1-problemen waarnaar elk afzonderlijk moet worden gekeken om tot een logisch stap-voor-stap behandelplan te kunnen komen. Als extra complicerende factor ontbreekt een onderincisief. Hierdoor is sprake van een TSD (tooth size discrepancy). Dit betekent dat als links en rechts een Klasse I-molaarocclusie wordt bereikt het praktisch onmogelijk zal zijn om normaal frontcontact te bereiken als het diasteem van de 42 orthodontisch wordt gesloten. De overjet zal iets te groot blijven – onder zijn immers te weinig elementen in het front – met als gevolg een verhoogd risico op het weer terugkeren van de verdiepte beet. Dit probleem kan op verschillende manieren worden opgelost.

Ten eerste kan worden gekozen voor het prothetisch vervangen van de 42. Voordeel is dat normaal frontcontact kan worden bereikt. Nadeel is echter dat het technisch lastig is om voorspelbaar een esthetisch en functioneel goed functionerende prothetische voorziening te maken. Dit geldt zowel voor een adhesiefbrug meteen na verwijderen van de beugel, als voor een implantaatgedragen kroon, die overigens pas kan worden gemaakt op volwassen leeftijd.

Ten tweede kan het aantal elementen in de bovenkaak in overeenstemming worden gebracht met het aantal elementen in de onderkaak. Hiervoor moet dan in de bovenkaak een element worden verwijderd. Theoretisch is dit logisch, maar praktisch kleven hier grote bezwaren aan omdat dit onvermijdelijk tot een asymmetrie van het bovenfront gaat leiden waarbij de mediaanlijn van boven en onder uiteindelijk rechts in het gezicht zullen staan.

Ten derde kan worden gestreefd naar een asymmetrische occlusie. Naast een normale neutro-occlusie links zal rechts dan een mesio-occlusie moeten worden bewerkstelligd. Om dit te kunnen bereiken moeten de zijdelingse delen in de onderkaak eenzijdig worden gemesialiseerd zonder dat de mediaanlijn onder naar rechts gaat afwijken. Vaak is het gebruik van tijdelijke verankeringsschroefjes, om de ongewenste reactiekrachten op te vangen, onontkoombaar. Ook kan een hoektand op de plaats van een laterale incisief mogelijk een esthetisch en/of een functioneel probleem opleveren, met name als de hoektand lang, puntig en geel is.

Het Klasse II-1-probleem kenmerkt zich in eerste instantie door de disto-occlusie links en rechts waardoor de overjet vergroot en de beet verdiept is. De oorzaak is skeletaal door een terugliggende onderkaak en wordt versterkt door de agenesie. Om het verticale probleem op te lossen zal de beet moeten worden gelicht. Hier zijn meerdere methoden voor: bite turbo’s achter het bovenfront, beetverhogingen op de molaren, intrusie van boven- en onderfront, plaat met opbeet achter het bovenfront. Als de onderste gelaatshoogte aan de lage kant is, verdient het gebruik van een uitneembare plaat met een opbeet achter het bovenfront de voorkeur. Hierdoor zullen de zijdelingse delen in de onderkaak de gelegenheid krijgen om uit te groeien waardoor de diepe beet wordt opgeheven.

Als de beet gelicht is kan vervolgens het probleem van de klasse II-occlusie met de terugliggende onderkaak worden aangepakt. Omdat Charlotte net voor haar groeispurt zit is een deels skeletale correctie met een uitneembaar functioneel apparaat de meest logische keuze. In mijn praktijk wordt alleen de T-appliance gebruikt. Deze is uitneembaar, relatief goedkoop, de breedte van de bovenkaak kan met een expansieschroef worden aangepast, de onderkaak kan in stapjes naar voren worden geactiveerd en de T-appliance werkt prima als hij 12 uur per etmaal wordt gedragen (van ’s avonds 7 uur tot ’s ochtends 7 uur).

Als de diepe beet en de disto-occlusie zijn gecorrigeerd kan worden begonnen met het verder uitlijnen van de dentitie. Als de vaste apparatuur boven en onder tegelijkertijd worden geplaatst treedt vaak aanzienlijke relaps op in verticale en in sagittale zin. Daarom geef ik er de voorkeur aan om, in geval van het gebruik van een activator, eerst vaste apparatuur in de onderkaak te plaatsen en de activator zodanig aan te passen dat het onderfront niet meer wordt overkapt. Hierdoor kan het ondergebit initieel worden uitgelijnd en de ‘te diepe’ diepte van de curve van Spee worden gecorrigeerd terwijl het dragen van de activator geleidelijk kan worden afgebouwd. Pas als een voldoende stevige onderboog is bereikt wordt ook vaste apparatuur geplaatst in de bovenkaak.

Bij Charlotte was sprake van een duidelijk links-rechtsverschil qua molaarocclusie. Links was 1 pb disto en rechts ½ pb. Hierdoor is het mogelijk om met een symmetrisch geactiveerde activator links een neutro-occlusie te maken terwijl rechts dan een ½ pb mesio wordt bereikt. Dat is precies wat ik wil hebben, omdat daardoor het diasteem van de 42 kan worden gesloten terwijl een goede frontrelatie wordt bereikt.

Ik ben begonnen met een plaat met een opbeet die 24 uur per dag moet worden gedragen. Na 4 maanden was de beet voldoende gelicht en was de overbeet toegenomen tot 8,5 mm. Om de overbeet en de disto-occlusie te corrigeren heb ik vervolgens een T-appliance geplaatst. Deze moest Charlotte 12 uur per etmaal dragen. De rest van het etmaal bleef zij de opbeetplaat dragen. Na 6 maanden was de overjet gecorrigeerd tot 3 mm en was de molaarocclusie links neutro en rechts een halve premolaarbreedte mesio. De vaste apparatuur in de onderkaak heb ik toen geplaatst, terwijl Charlotte de activator ’s nachts ter retentie van de sagittale correctie moest blijven dragen. Zes maanden na het plaatsen van de brackets in de onderkaak was de ondertandboog zodanig stabiel dat ik ook de vaste apparatuur in de bovenkaak kon gaan plaatsen. Een jaar later waren de behandeldoelen bereikt: molaarocclusie links neutro en rechts 1 pb mesio, goede frontrelatie, mediaanlijn onder en boven recht tegenover elkaar en in het midden van het gezicht. Na het verwijderen van de vaste apparatuur werd onder en boven ter retentie een c-c bar geplaatst. Charlotte en haar ouders waren uitermate tevreden met het behaalde resultaat.

Een agenesie van 1 onderincisief komt regelmatig voor, maar wordt niet altijd opgemerkt. Regelmatig zijn kinderen en hun ouders stomverbaasd als ik tijdens het eerste consult vertel dat er een snijtand te weinig is aangelegd. Het omgekeerde komt trouwens ook regelmatig voor: als er 5 onderincisieven zijn aangelegd. Zeker tijdens de wisselfases is het goed gebruik om tijdens de halfjaarlijkse controles de tanden te tellen waardoor verassingen kunnen worden voorkomen. De meest toegepaste oplossing bij het ontbreken van 1 onderincisief is het sluiten van het diasteem en accepteren dat een restoverjet overblijft. Indien gewenst kan ter preventie van het relapteren van een diepe beet ook nog een retentieplaat met een opbeetfunctie worden toegepast. In het geval van Charlotte hadden we het geluk dat zij een uitgesproken asymmetrische occlusie had op het moment van verwijzen. Normaal gesproken is een asymmetrie een complicerende factor in de orthodontische behandelingsplanning omdat rekening moet worden gehouden met ongewenste reactiekrachten. Symmetrisch behandelen is eenvoudiger en voorspelbaarder dan asymmetrisch werken. Soms werkt de asymmetrie echter in je voordeel, zoals in dit geval. Hierdoor kon ik toch met een symmetrisch geactiveerde activator aan de ene kant de Klasse II corrigeren en aan de andere kant een Klasse III bewerkstelligen. Het voert in dit kader te ver om als gedachtenexperiment te bedenken wat de behandeldoelen moeten zijn als bij Charlotte de molaarocclusie rechts 1 premolaarbreedte disto en links een halve premolaarbreedte was geweest. Is wellicht leuk om te doen als u zich een keer verveelt.